浅析目前分级诊疗体系的现状

孙士东

【中图分类号】R171 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-2750-02

早在2006年，卫生部就提出要在全国范围内推广“双向转诊制度”，鼓励社区医院实行“首诊制”，实现“小病不出社区，大病及时转诊”。2013年，全国居民约59%的健康问题在基层医疗卫生机构得到解决，虽然和过去相比有了不小进步，但离世界卫生组织制定的“居民80%以上的健康问题可以在基层得到解决”的目标，还有较大差距。2014年的政府工作报告中，在部署医改工作及任务时提出“巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制。健全分级诊疗体系，加强全科医生培养，推进医师多点执业，让群众能够就近享受优质医疗服务。”值得一提的是，“健全分级诊疗体系”是首次出现在政府工作报告中。

国务院总理李克强3月25日主持召开国务院常务会议指出，调查显示，省级医院病床使用率达到120%，而乡镇卫生院病床使用率不到25%，这是医疗资源严重不均衡的表现。国家的钱向下走，患者医生向上涌。大医院人满为患，小医院无人问津。都说看病难、看病远。如果家门口的医院有好条件、好医生，看病还难吗？继续深入推进医改，就是要合理把控公立大医院规模，优化医疗资源布局，完善分级诊疗、双向诊疗，为患者就近就医创造条件。

然而，截至2013年底，除了北京、青岛、青海等部分省市区推行分级诊疗外，全国范围内的分级诊疗和双向转诊制度还未真正得到确立，且面临难实施的困境。现就目前分级诊疗体系中存在的问题浅析如下。

1 分级诊疗的概念

所谓分级诊疗，就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同的治疗，逐步将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，以促进各级医疗机构分工协作，合理利用医疗资源，形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新秩序。

在分级诊疗模式下，患者就医次序是：患者先到基层医疗卫生机构找全科医生（家庭医生）就诊，全科医生完成必要的诊疗，如果患者病情超出全科医生的诊疗能力，由全科医生将患者转诊到上级医院，由上级专科医生接受进一步的诊疗；患者疾病进入稳定期，再由专科医生将患者转回基层医疗卫生机构进行康复治疗。患者如果需要急診服务时，可以直接前往医院寻求诊疗服务。

在目前医疗资源配置不均衡、就医盲目无序的现状下，“分级诊疗体系”无疑成为重新配置医疗资源，破解“看病难”顽疾的一剂药方。在实施分级诊疗后，人们抱怨看病难看病贵、大医院人满为患、小医院门前冷落的就医难现象将有所改观。

2 患者就医意向

丁香园近日的一项调查数据（13288人参与）显示，平时看病，41.7%的受访者会选择去大城市大医院（三级），19.5%的受访者选择去县市区级医院（二级），还有27.6%的受访者选择去社区、乡镇等基层医院（一级）。对于选择医疗机构时看重的因素，67.8%受访者最在意“医生水平高”，也有人在意“医疗设施好”（27.4%）、“医药价格”（21.4%）和“距离近”（21.0%）。还有人看重“有熟人”（15.8%）、“是不是医保定点医院”（12.3%）、“不排队”（8.9%）和医院“规模大、等级高”（4.2%）等。

这说明，随着社会经济发展水平的进步，患者对医疗质量的要求较以前有了很大的提高。

丁香园的调查数据还显示，68.3%的受访者不信任身边社区医院的水平，62.9%的受访者表示在目前的分级诊疗系下，不会选择社区医院。社区医院为何遭冷遇？公众为何不信任身边的社区医院？调查中，65.5%的受访者归咎于医生水平不高，28.2%认为是因为医疗资源少，21.5%认为是医药费贵，还有20.5%受访者对基层医院不信任。除此之外还有不能纳入医保（15.6%）、全科医生数量太少（11.9%）、转诊麻烦（6.2%）等。

有患者表示，患者看病花钱买的是放心，社区医院一直不被重视，社区医生医疗水平良莠不齐，坐诊医生的水平很多都不如大医院，医生的医疗水平很难被患者信任。社区医生虽号称全科医生，其实大多数只是内科医生，也只能看内科病。社区医生的学历普遍不高，进修机会和在职培训更是稀缺。由于社区医生没有接收新知识技能的途径，因此医疗技术很难得到提升。同时，社区医生待遇不高却工作任务繁重，因此很难吸引优秀医生前来就业，即使前来就业，医疗硬件和软件设备的差别、就诊疾病种类、数量等条件的限制，也会让优秀医生感到难以施展抱负，无法安心扎根基层，从而导致社区医生流动性大。

而三甲医院有知名医师队伍，医疗设备也足够齐全，在同样的价格水平下，患者会选择信誉有保证的大医院还是那些不起眼的小医院，答案是显而易见的，毕竟没有人会拿自己的生命健康开玩笑。

3 我国目前的就医现状

我国医疗资源分配不平衡，优质医疗资源大多集中在大城市，医疗资源配置极不合理，就医盲目无序。目前的就诊情况是：一个人生病了，不是先到社区诊所，而是直奔最高端的三甲医院，形成了“全国人民上协和”的怪现象。

据统计，在三级医院接诊的患者中，有一半以上是普通疾病，而非疑难重症，本来常见病、多发病应该在社区，由社区医生完成诊疗工作；由于患者涌向大医院就诊，让高级医学专家花费大量的精力和时间来诊治大量的常见病和多发病，医学专家干了社区医生的活，结果就是加剧了优质、稀缺医疗资源的相对匮乏，造成大医院人满为患，基层医疗单位却是门可罗雀。

全国三级医院人满为患的现象容易给人造成一种错觉：只有扩张三级医院规模，才能解决看病难问题，结果使得很多三级医院盲目扩张，产生“虹吸现象”，不仅“吸走”了基层的骨干人才，而且“吸走”了基层的患者，造成了医疗资源的更大浪费。目前医疗情形就是三级医院越做越强大，而基层医疗机构越来越萎缩，甚至因长期没有病人，导致医生业务撂荒。

国务院总理李克强3月25日主持召开国务院常务会议指出，调查显示：在我国的医疗服务市场上，公立医院由于集中了大量医疗资源，尤其是人力资源，服务能力平均而言相对较高，因此市场占有率自然也较高。公立医院的业务收入占所有医院业务收入总额的比重，在2004年曾高达98.5%。绝对的控制就必然产生问题。公立医院垄断医疗市场，没有竞争机制，自然难以解决其根本的问题。当放宽社会力量办医准入后，患者可选择性就随之增多。让那些态度恶劣、服务水平不足、收费不合理的医院出局，形成真正合理、高效的市场。哪家医院好就去哪就医，还用忍受公立医院原有的问题吗？

4 探索分级诊疗中的问题与机遇

要真正解決群众看病难、看病贵问题，就必须提高基层服务能力，增强群众对基层医疗卫生服务的信任感和认同度，实现制度性的基层首诊、分级就诊，改变目前无序就医的格局，引导患者合理使用医疗资源。所以要尽快建立分级诊疗制度，这将有助于引导患者在基层就诊，形成新的就医格局。

基层医疗服务网底薄弱、有序分流实现难、医疗信息化建设落后是分级治疗和双向转诊制度最大的问题。

现有的社区医疗卫生资源和卫生技术人员配置标准，已难以适应现代社会的快速发展和人民群众日益增长的医疗服务需求。基层医疗专业技术人才队伍建设不能满足基层群众看病就医需求，有资质的专业技术人员，特别是医技人员严重短缺，存在无证执业、跨类别、跨专业和超范围执业等问题。基层医疗机构引进、培养、使用、留住人才的政策和措施，解决基层人员总体数量不足、专业结构欠合理，以及检验、影像、药剂等专业人员短缺、护理队伍建设相对薄弱等问题。部分基层医疗机构患者信任度低，就诊人员少，导致医疗资源利用效益低，造成医疗资源浪费。

社区医院想要成为居民们的放心之选，在培养出真正的全科医生前，应将内、外、妇、儿科医生都配备齐全。“城市医疗卫生服务以及城市社区卫生服务能力脆弱，人员编制不足和待遇偏低，使基层优秀医务人员招不进，留不住。因基层服务能力不高，难以取得群众信任，从而出现小病也到大医院的现象。同时，医保在大医院与基层的住院服务报销差额只有6%，部分地区相差仅3%，三级医院门诊服务与基层社区也仅差10%。这种差额不足以引导病人首诊在基层。”提高偏远、艰苦及少数民族等地方乡村医生待遇的政策，则是政府为偏远艰苦地区百姓建立的“保护伞”。提高医生待遇，稳定医疗队伍，防止医护资源外流，这是保障当地百姓医疗条件的最有效办法。

在目前状况下，让有一定技术水平的医生进入社区仍是引导患者流向社区医院的最佳途径，鼓励大医院医生进社区仍处在探索阶段，在相应机制同步完善的基础上，社区医院要逐步提高基层医务人员的基本待遇，创造适合年轻医生成长与工作的条件，吸引优秀人才前往基层医疗机构就业。目前多数医学生毕业后仍以大医院为就业目标，鲜有学生选择社区医院。大医院的总体环境仍明显优于社区医院，学生们作出这样的选择也很正常。

要建立真正有效的分级医疗模式，就需要对医疗资源进行纵向整合，引导优质医疗资源向基层流动。只有加快建立分级诊疗和双向转诊制度，才能构建有序就医，合理利用医疗资源，解决大医院“人满为患”、基层机构医疗“门可罗雀”的矛盾。要加快推进分级诊疗和双向转诊，首先是提高基层服务能力，切实推进“首诊在社区、小病进社区和康复回社区”。加快基层全科人才的培养，建立严格的全科医生培训考核体系，放宽医生多点执业。下派基层医院需要的专业人员而不是低年资的住院医师，提高公众对基层医院的信任度。

目前，双向转诊机制并不完善。我国城市基本医疗“双向转诊”机制仍处于探索阶段，缺乏统一的标准、制度和监督机制，加上城市社区卫生服务职能没有得到充分落实，社区卫生服务机构与城市综合医院的双向“互动”在实际运转中不尽如意。主要反映在从社区卫生服务机构向大医院的“单向转诊”占大多数，而在大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复转至社区卫生服务机构并不多见。

丁香园的调查数据提示：六成受访者希望更多好医生到社区医院。60.6%的受访者表示政府应想办法鼓励好医生到社区医院，27.1%的受访者希望减轻医生自由执业负担，22.7%的受访者建议提高社区医院报销比例，21.5%的要求打破行政医疗资源分配格局。除此之外，还有人建议“形成竞争性社区门诊”和“社区门诊机构按人付费”等。

分级诊疗要顺利实行，必须有制度作保障，同时应建立有序的就医路径和连续性服务，如社区医院、乡镇卫生院应和居民形成签约服务进行健康管理的新模式，改变居民“小毛病也奔大医院”的就诊习惯。

建立分级诊疗操作细则，完善医保付费调解机制。要科学界定公立医院服务层级，促进有序就医。大型公立医院主要承担疑难危重复杂疾病的诊治为主，基层医疗机构和二级公立医院应偏重服务型定位，承担区域内常见病，多发病的诊治与大病的康复治疗。同时，要提高患者首诊在社区的报销比例，拉大不同级别医疗机构的报销比例，提高经社区转诊患者的报销比例。要以现有常住人口为基数，重新分配城乡居民基本公共卫生服务任务，并根据增加人口的城区社区卫生服务中心及辖区范围较大的乡镇卫生院所要完成的公共卫生任务和工作难度，重新分配公共卫生经费。

目前，只有少部分省市区推行分级诊疗，而且还是使用行政手段推行，面临推行困难的现状。例如目前青海省推行分级诊疗，存在问题不少，据中国广播网报告，在青海省的一些基层医务工作者眼里，分级诊疗制度中规定的转诊率、平均住院天数的限制等不符合实际情况。某三级医院负责人如是说：他在一级医院看，一级医院看不了，最起码要挂个号、做些检查吧？再到二级医院去看，又得做检查吧，最后到三级医院来，别说这些钱他能付得起，时间也耽误不起；某三甲医院的医生说，在下级医院做的部分检查，不能被上级医院认可，重复检查被指加重患者的医疗负担。

这些问题说明，制订医革方案不能闭门造车，决策者应更多地倾听群众意见，广纳百川，让医改更多地惠及民众，造福人民。制度的设立，需要认真调研、吸取多方面的的意见和建议，试点后充分论证，再行全面推广。公立医院应当有足够的自由，根据患者需求、市场导向提供相应的医疗卫生服务，满足社会不同层次需要，才能顾及卫生的公平、效率、可及、效果。

2014年政府工作报告中，“健全分级诊疗体系”预示了医改的方向。坚持保基本、强基层、建机制，坚持把解决突出问题与健全制度结合起来，坚持充分发挥医务人员主力军作用，坚持尊重群众首创和完善顶层设计的有机结合，大力发展社区医院，健全分级诊疗体系，给予社区医院更多政策等方面的扶持，使其更快更好地发展，从而惠及百姓！