胫骨骨折不愈合28例临床分析

张庆凯

【摘 要】目的：通过对28例胫骨骨折不愈合患者的临床治疗研究，分析造成其不愈合的原因。方法：收集我院自2005年6月至2013年5月8年间所收治的胫骨骨折不愈合患者28例，其中，男性16例，女性12例，年龄从12岁到73岁，平均38.7岁。交通事故所致17例，重物砸伤所致6例，摔伤所致4例，被别人打伤1例。闭合性骨折9例，开放性骨折19例。患者从首次治疗出院到再次入院时间在0.6—2年，均进行2次手术治疗，术后随访，并根据其症状、体征及影像学资料进行评估分析。结果：术后随访3-24个月，平均14 个月，患者切口愈合良好，无感染，无皮肤坏死。全部患者未见骨不愈合、感染、畸形及再骨折发生。结论：胫骨骨折不愈合可以有胫骨本身解剖及生理特点，外伤程度及部位，手术治疗及术后功能锻炼等几个方面原因。

【关键词】胫骨骨折； 骨折，不愈合；骨移植，骨折固定术

【中图法分类号】R683.42 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）05-2749-02

在四肢骨折中，小腿骨折较为常见，多由强烈的暴力所致，如交通肇事，重物砸伤，亦可由较小的力量所致，如摔伤，此种情况多见于老年人患者。外伤造成胫骨骨折，腓骨骨折，或者胫腓骨双骨折。其中，胫骨骨折由于其特殊的解剖、生理，受伤的部位、程度，治疗方法及患者的依从性等原因，常常发生骨折不愈合。本文收集我院自2005年6月至2013年5月8年间所收治的胫骨骨折不愈合患者28例。临床治疗并对其后续骨折恢复情况进行随访，对其不愈合原因进行分析，并报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：本例共收治胫骨骨折不愈合患者28例，其中，男性16例，女性12例，年龄最小12岁，最大73岁，平均年龄38.7岁。交通事故所致17例，重物砸伤所致6例，摔伤所致4例，被别人打伤1例。左侧骨折10例，右侧骨折14例，双侧骨折2例。闭合性骨折9例，开放性骨折19例。骨折后，均获得一期及时治疗，其中，保守治疗3例，手术治疗25例。患者从首次治疗出院到再次入院时间在0.6—2年。

1.2 首次治疗情况：3例保守治疗采用石膏固定，口服活血化瘀及接骨药，并采用理疗等物理办法。手术治疗25例，其中钢板固定13例，髓内针固定11例，外固定架固定4例。在其中，钢板折断4例，螺钉松动6例，髓内针松动5例。

1.3 再次治疗情况：对于上述骨折不愈合患者，均采用2次手术治疗，手术拆除原来固定器械，切开暴露骨折处，咬除硬化的骨折断端，打通闭合的骨髓腔，清楚多余的无用骨痂，使骨折断端解剖复位，采用加压钢板固定20例，髓内针固定5例。外固定架固定2例，维持原来固定1例，固定后，应用自体骨或者同种异体人工骨进行植骨。术后给予活血化瘀等接骨治疗，并给予超声波，加热等理疗。定期拍片，观察骨折愈合情况，指导功能锻炼。

2 结果

本组患者术后均获得随访，随访时间为：3-24个月，平均14个月。28例患者骨折处无压痛，胫骨骨干无纵向叩击痛。患者患肢能负重行走，经X线影像学证实，胫骨骨折处骨折线模糊或者消失，并有连续性骨痂形成，骨折达到临床愈合。

3 讨论：

骨折不愈合的原因很多，大体可以追究到以下几个方面。

3.1 骨折处本身的解剖、生理特点：胫骨内侧，前侧仅仅为皮肤及皮下组织所覆盖，无肌肉等软组织，又加之供应胫骨血管为胫后动脉，其从胫骨干上1/3进入骨干，向下供应胫骨的血液[1]。因此，胫骨缺乏足够的软组织保护，且血液供应容易受到破坏。骨折后，由于血液供应差，营养条件差，因此，较易发生骨折的延迟愈合及不愈合。

3.2 外伤的部位及程度：胫骨大体可以分为三段，上段呈三棱柱形，中段呈圆柱形，下段呈四棱柱形，因此，骨折易发生在三段结合处，胫骨中下1＼3发生骨折后，血运破坏最重，因此，最不容易愈合[2]。同时，骨折时软组织的损伤程度不同，对骨折的愈合也有很大影响，闭合性骨折，由于软组织破坏较少，因此，相对来说，较开放性骨折愈合效果较好。合并软组织损伤的范围广泛及程度严重的开放性骨折，如胫骨前面软组织撕脱损伤，由于骨折周围软组织损伤重，破坏了到骨端的血运，常导致骨愈合困难及不愈合。

3.3 治疗因素：

3.3.1 非手术因素： 反复的手法复位及粗暴的动作，均会造成或加重骨膜下血管及周围软组织损伤，使骨折端的血液循环障碍，或者干扰骨折的正常修复过程[3]。保守治疗采用石膏外固定固定不牢固或者采用牵引治疗牵引力过大，也会因为骨折的断端活动及接触不良造成骨折的不愈合[4]。

3.3.2 手术因素：手术切开、剥离软组织面积较大，较多，如剥离骨膜较多，或者手术时间较长，可由于血管破坏或者血管栓塞，造成血运障碍，影响愈合[5]。骨折要求尽量达到解剖复位，如果复位的对位及对线较差，骨折断端接触面较小，即使有骨痂形成，但在较小的应力下，亦容易活动，影响骨折愈合。对于胫骨骨折，大体可以采用三种手术固定方法，加压钢板内固定，髓内针内固定及外固定架固定，如果固定器材选用不当，固定的不确切，不牢固，造成骨折断端活动，不稳定，是胫骨骨折不愈合的另一重要原因。

3.4 骨折固定后，功能锻炼不正确：骨折后，达到临床愈合大多需要3个月时间，胫骨骨折较其他部位需要时间稍长。骨折达临床愈合前，一定要定期检查，定期拍片，在骨折线模糊或者消失，骨痂形成前，可以早期进行关节及肌肉的主动及被动活动，但一定要避免下地负重。在骨折线模糊或者消失，连续骨痂形成后，可以逐渐下地负重，开始时，可以扶拐或者在别人的搀扶下进行，时间要短，后逐渐弃拐，延长负重时间。一定要循序渐进。如果患者不能得到正确指导或者虽然得到正确的指导但是依从性较差，不能做到正确的功能锻炼，也可以造成胫骨骨折的不愈合[6]。

3.5 其他还有感染性因素，饮食、药物因素等：其中感染多发生在开放性骨折（5%-7%）或者骨折手术后（1.2%-3.8%），感染造成软组织坏死甚至骨折端坏死，营养血管闭塞，营养供应缺乏，毒性物质产生，造成骨不愈合[7]。患者营养不良，吸烟及应用激素等影响骨折愈合的药物，也会对骨折的愈合造成负面影响。

综上所述，胫骨骨折不愈合的原因较多，在临床实际治疗中，一定要尽量保护好骨折断端周围的软组织，尽量少破坏血运，同时，对于开放性骨折，彻底清创，严格无菌操作。选择恰当的固定器材及方法，并做到规范的操作。术后，指导患者及家属进行正确的恢复及功能锻炼，以避免骨折不愈合的发生。

参考文献

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