低温等离子与YAG激光治疗顽固性鼻出血的临床疗效比较

许世明

【摘 要】目的：比较低温等离子与YAG激光治疗顽固性鼻出血的临床疗效。方法：将100例顽固性鼻出血患者随机分为A组（低温等离子组）和B组（YAG激光组）各50例。A组予低温等离子消融术治疗，B组予YAG激光治疗术治疗。观察2组临床疗效。结果：A组总有效率为92%高于B组的70%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：低温等离子消融治疗顽固性鼻出血，临床效果好，安全、微创、并发症少，值得临床推广应用。

【关键词】低温等离消融术；YAG激光术；鼻出血

【中图分类号】R765 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-2728-02

鼻出血是耳鼻咽喉科常见急症之一。顽固性鼻出血是指至少2次前鼻孔或后鼻孔填塞未能成功止血的鼻出血[1]，多位于鼻腔后段。后段鼻出血以鼻中隔中后段及 Woodruffs静脉丛出血为多见，其处理比较复杂。对鼻腔前端出血，因其视野好，相对容易，效果也佳。而对鼻腔后段的出血，由于部位隐蔽，部分病例伴有解剖结构异常，难以发现出血部位，常采用鼻腔填塞，其具有一定盲目性，往往患者痛苦大，难以接受，并且取纱条时有再出血可能 。我科自2010年6月至2013年6月采用鼻内镜下低温等离子治疗和YAG激光治疗此类患者，并对相关疗效进行比较，现报告如下。

1 資料与方法

1.1临床资料

100例患者中，男56例，女44例；年龄3 2～7 7岁，平均47岁；病程l天～半月。全部患 者人院时均曾行前鼻孔或前后鼻孔填塞术，但仍有间断鼻出血。入院时前鼻镜检查未见明显 出血点。全部患者治疗前均行常规检查。排除血液病及其客观存在凝血机能障碍，高血压者 给予降压药，休克者给予抗休克治疗。按性别随机分为两组，分别纳入低温等离子治疗组和YAG激光治疗组，每组患者均为50人。

1.2 治疗方法

1.2.1应用德国 Wolf及Storz鼻内窥镜（0°、30°、或 45 ° ）、电视监视系统，全部病例均在鼻腔表面麻醉下完成。表面麻醉患者采用半卧位或仰卧位，先吸净鼻腔陈旧性血迹，以1%丁卡因棉片作鼻腔表面麻醉2 ～3次，每次5～10min，鼻腔狭窄及出血剧烈病例加用0.1%肾上腺素，然后取出棉片。如为出血间歇期，可根据棉片血染部位而判定出血部位，对可疑部位可用吸引管探触方可发现，有时可发现红色血管断端突起。如为活动性出血，则沿出血方向边吸引边查找出血点。对中下鼻甲大，鼻中隔偏曲病例可酌情作中、下鼻甲的内移或外移，中、下鼻甲部分切除，鼻中隔矫正、棘（嵴）突切除，以扩大鼻腔通道和视野，便于确切止血。

1.2.2 YA G激光治疗法

Y A G激光止血：明确出血点以后，接通耳鼻喉科YAG激光治疗仪（ 四川航天制导公司生产HSM-ⅢYAG脉冲激光治疗机） 波 长1.06?m输出功率 l～7 档可调，速率1～7档可调，止血时一般选择功率5档，速率5档，根据具体情况可适当选择。在鼻内窥镜引导下，用细长的Y A G激光光导纤维探头，在出血血管周围旁开lmm处环行烧灼，然后烧灼血管断端，封闭血管，使局部粘膜凝固呈灰白色。创面处理：用抗生素溶液湿润明胶海绵敷贴创面，口服抗生素，对相关病变进行相应的治疗。

1.2.3低温等离子治疗法

西安高通科技有限公司生产销售的耳鼻喉科等离子体多功能手术系统，利用其中的双极同轴止血刀头，输出功率3档，时间3秒。刀头前端蘸少量生理盐水后放置在出血区黏膜及明确的出血点烧灼，烧灼时间每次3秒，使局部黏膜表面凝固、发白，适当对出血区周围约1mm范围黏膜进行烧灼。对活动性出血者也可直接接触出血部位进行烧灼，适当延长烧灼时间，直至血止。创面涂抹红霉素眼膏。

对以上两种方法行烧灼止血后仍有活动性出血者，行凡士林纱条填塞。

1.3 疗效判定[2]

治愈：治疗3个月内未见出血，黏膜愈合好；有效：创面恢复，出血量、出血次数明显减少 ；无效：创面元变化，出血量、出血次数无变化或者加重。

1.4统计学处理

采用SPSS14.0软件对两组患者进行统计学分析，率的比较采用x?检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术后临床效果评估，两组治愈率比较，差异有统计学意义（P<0.05）见表1。

3 讨论

YAG激光波长为1.06?m，属近红外线波段，光斑直径可小于0.02mm，是不可见光，组织穿透能力为4mm，组织深部数毫米的温度可达数百度[3]。激光照射为热凝固，照射后创口恢复快，对周围正常组织损伤轻，是很有效的切除和烧灼工具，术后出血少或无出血。鼻内镜检查亮度大、占据空间小、窥视范围大、视野清晰，能检查鼻腔深部隐蔽部位，配用吸器，可以边抽吸边检查。可做到检查与治疗同时进行。在内镜下可将激光光纤精确对准鼻腔出血部位进行烧灼。对周围正常组织几乎无损伤。在治疗过程中我们体会到YAG激光治疗简便、疼痛轻、出血少、术后反应轻、无需鼻腔填塞等优点。但术中应注意：①充分麻醉是手术无痛的关键。②激光功率、时间及深度必须掌握适当。③因激光治疗时有一定焦距的原因，只能刚好接触组织表面才能起到烧灼的效果，术中如遇出血，则有可能接触血液烧灼而在出血组织表面形成焦痂而未能真正对组织表面的血管断端起到烧灼止血的作用，即使增加气化力度也常不能良好止血，导致止血失败的可能。

低温等离子刀是一种特定波形下电能通过多极刀头在人体组织中激发血液、黏膜和软组织中的氯化钠分子产生等离子状态，再由等离子体中的高速带电粒子直接打断组织分子键，使组织蛋白质汽化分解成H2O、O2、CO2、N2和甲烷等低分子量气体，达到对组织汽化、切割、打孔、消融、皱缩、剥离、止血、修复等作用。本组手术中采用双极同轴止血刀头，可360°旋转，只要回路电极接触到血液和组织液上，止血极就能产生低温等离子体电场、凝血深度小于0.5mm的凝固止血功能。低温等离子的温度较低，对周围组织损伤小，等离子止血后，术后水肿轻，组织损伤轻，愈合快，无辐射，并能明显减轻患者的痛苦和缩短恢复的周期。鼻内镜下低温等离子治疗鼻出血可消除患者的顾虑，使其稳定情绪配合治疗 。

分析比较两组数据，我们的得出鼻内镜下低温等离子治疗鼻腔中后分出血较YAG激光治愈率高的原因可能在以下几个方面：①等离子刀头可直接接触并压迫黏膜出血创面，基本不受活动性出血的影响，对活动性出血创面适当延长烧灼时间即可达到较好的止血效果。YAG激光光纤只能刚好接触组织才能产生最好的凝固效果，一旦活动性出血，就只能在血液中产生焦痂而不能对出血组织产生凝固止血的作用。即使对活动性出血加大输出功率，其止血效果也不是很明显。等离子组9例活动性出血中7例一次止血成功，YAG激光组8例活动性出血患者中有5例在反复烧灼及麻黄素棉片收缩止血情况下一次止血成功，其余3例在一次烧灼后不能止血，经凡士林纱条填塞后再次止血成功。②等离子双极同轴刀头可360°旋转，活动空间基本不受限，对下鼻道后方Woodruff‘s静脉丛出血治疗较YAG激光光纤有优势，YAG激光治疗组9例中5例一次止血不满意，后经凡士林纱条填塞后止血，等离子组8例患者中有1例患者一次止血不满意经填塞后止血。③YAG激光烧灼创面时局部温度高，对组织损伤重，创面易于结痂，肿胀，痂皮脱落时因炎症而致创面再次出血，25例患者中有4例出现上述情况。等离子组未发生类似情况。此外，患者等离子治疗术后患者局部反应轻，创面恢复快，术中患者耐受好。

参考文献

[1] 李良波顽固性鼻出血的临床治疗[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23（14）：660-662 .

[2] 王媚，钱荣林，吴春萍.鼻出血微波和填塞止血的疗效比较[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2010，10（6）：382.

[3] 黄选兆等.实用耳鼻咽喉头颈外科学（第二版）.北京：人民卫生出版社2010：1279.