罗哌卡因腰硬联合麻醉用于老年患者下腹部下肢手术的体会

吴立强

【关键词】 罗哌卡因；麻醉；下腹部下肢手术；体会

文章编号：1004-7484（2014）-06-3153-02

随着医疗保健和人民生活水平的不断提高，60岁以上老年人在社会上占有的比例呈上升的趋势，越来越多的老年患者进入手术室实施各类不同的手术，继而给麻醉带来了许多困难，增加了难度。如何使老年患者安全接受麻醉已经成为麻醉医生的头等大事，我们将罗哌卡因腰硬联合麻醉用于老年患者下腹部下肢手术，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 资料来源于我院近一年来手术的老年患者，ASAⅠ-Ⅲ级，男4例，女6例，年龄66-83岁。其中6例下肢骨折手术，2例右侧腹外斜疝，2例急性化脓性阑尾炎。术前合并有高血压6例，慢性支气管炎2例，糖尿病2例，其中心电图异常改变者5例；包括心肌供血不足，ST段改变，房早，室早，左束枝传导阻滞，右束枝传导阻滞。对合并症术前予以适当治疗，术前血生化检查均在正常范围。

1.2 麻醉方法 术前30min肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥纳0.1g，入室后开放静脉通道，监测血压、心率、动脉血氧饱和度等生命体征，选择L2-3或L3-4穿刺，先行硬膜外穿刺成功，后以针内针法行腰麻，穿刺突破硬膜后，注入10%葡萄糖配制0.5%罗哌卡因重比重液2-2.5ml[1]，注药速度30秒，将腰麻针退出，从硬膜外穿刺针置入硬膜外导管3cm，固定，调整平面，下腹部手术麻醉平面控制在T8以下，下肢手术平面控制在T10以下。所有患者麻醉平卧后吸氧4-5L/min。手术时间超过2h，硬膜外追加1.5%利多卡因3-8mL。若SEP<90mmHg或低于术前30%，静脉给予麻黄碱10mg，根据心功能状况适当加快补液速度。HR<50次/分，给予阿托品0.5mg。

1.3 观察指标 血压、心率、血氧饱和度、麻醉满意度、恶心呕吐、术后头痛、尿潴留。记录麻醉后5、10、15、30min时血压、心率和动脉血氧。术中患者感觉疼痛不适需增加静脉镇痛药者为麻醉阻滞不全；术后需插尿管者为尿潴留。

2 结 果

大部分患者血压、心率平稳，有2例需给予麻黄碱予以纠正血压；有1例心率低于50次/分，给予阿托品纠正；手术一般都在2h内完成，硬膜外腔大多不需要注入局麻药，术中麻醉效果满意，手术无痛、肌肉松弛，无明显不适，术后2天随访无恶心呕吐、术后头痛等并发症。CSEA阻滞效果完善，采用小剂量局麻药对呼吸循环系统干扰轻，术后并发症少，比较适宜于老年人下腹部及下肢手术。

3 讨 论

术前对患者全身情况进行评估，对各种合并症进行有效的治疗，调整各器官功能至最佳状态，以提高麻醉手术的耐受力。老年患者术前常合并有心血管、呼吸、消化、内分泌、泌尿、神经及精神系统等多种疾病，加之患者行走不便活动减少，体质往往很差，对麻醉和手术的承受能力也差，因此，必须对合并症进行全面有效治疗，必要时请内科等科室会诊指导治疗，力争使老年患者以最佳的状态应对麻醉和手术，提高麻醉手术的安全性。

要使老年患者安全渡过麻醉期，麻醉医师在麻醉方式和药物的选择上很有讲究。目前常用的麻醉方式有全麻、硬膜外麻醉，全麻的优点在于术中可以充分供氧，但全麻插管和拔管对血流动力学影响很大，同时，全麻插管还会增加术后肺部的并发症，导致术后肺部感染等。硬膜外麻醉的最大缺点在于对老年患者的血流动力学影响很大，同时麻醉药物的用量往往很大，会造成麻醉药物中毒，再者麻醉效果往往不确切，常常会更改麻醉方式，增加病人的经济负担。麻醉方法的选择，既要根据患者情况和手术要求，又要结合麻醉医师的技术和經验，考虑当时当地的客观条件如药物、器械供应等因素来决定具体的麻醉方案，原则上应尽量简单以减少麻醉对患者的生理干扰，但又需要有效地抑制手术刺激引起的过度应激反应，维护麻醉期间生理状态，包括机体氧的供需平衡，液体平衡和血流动力学稳定等[2]。至今许多学者仍认为，老年人选用意识丧失的全身麻醉不如选用能够保持清醒状态的麻醉方法为好[3]。我国是世界上椎管内麻醉应用最广泛、经验最丰富的国家，虽然老年人脊椎骨质增生、韧带钙化，使穿刺难度大大增加，但低位手术仍以椎管内麻醉为首选，避免全身麻醉对老年患者心肺功能的影响。腰-硬联合麻醉结合了腰麻、硬膜外麻醉的优点，具有起效快、效果确切、药物用量小、麻醉时间能够延长，便于术后镇痛等特点，只要小量、分次用药，仔细观察病情，适时对症处理，腰-硬联合麻醉是可以用于老年人下腹部及下肢手术的。

老年人脑脊液（CSF）压力低，局麻药容易在蛛网膜下腔扩散，因此用药量不宜过大，以免平面过广引起严重的低血压意外；高龄患者在麻醉中易发生血压下降、心率减慢，要常规准备好阿托品、麻黄素以备急用[4]；王建生曾报道腰-硬联合麻醉用于102岁高龄患者全髋关节置换获得成功的经验[5]，因此，腰-硬联合麻醉应用于老年人下腹部及下肢手术是安全的。腰麻后麻醉平面虽然控制在T10以下，但多数患者血压还是有不同程度下降，说明老年患者血管代偿能力较差，麻醉初期适当扩容，出现血压下降后快速输入胶体液，一般可以纠正。术中气道管理也很重要，老年人肺泡弹性因年龄增加而降低，肺顺应性降低，SpO2也降低，麻醉中应常规低流量吸氧和SpO2的监测，以防止心肌缺氧对心功能的抑制；术中最好不要使用大量辅助药，保持患者清醒，以利观察病情。手术完毕后要对患者全身情况进行二次评估，主要是保证患者有足够的血容量，不至于在体位搬动时引起患者血流动力学急剧改变而带来严重不良后果。

通过对老年病人下腹部下肢手术腰-硬联合麻醉的观察，麻醉经过平稳，生命体征稳定，是一种安全有效的麻醉方法。

参考文献

[1] 谭宪湖，谭冠先，刘丽，等.不同剂量等比重罗哌卡因对老年患者腰麻阻滞平面的影响[J].临床麻醉学杂志，2010，26（8）：675.

[2] 杭燕南，庄新良.当代麻醉学[M].上海：上海科学技术出版社，2002：818，828.

[3] 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，1987：829，805-806.

[4] 曹国平.腰麻—硬膜外麻醉在老年患者股骨颈骨折手术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2006，22（10）：705.

[5] 王建生.腰-硬联合麻醉用于102岁高龄患者全髋关节置换一例[J].临床麻醉学杂志，2005，21（7）：476.