新生儿气胸的病因分析与治疗

皇甫春荣　王华恩

【摘要】 目的 探讨新生儿气胸的原因及治疗。方法 总结2009年7月至2013年7月我院收治的共29例新生儿气胸的临床资料进行回顾性分析。结果 29例气胸中，病理性气胸15例（51.7%）、医源性气胸8例（27.6%）、自发性气胸6例（20.7%）。肺压缩比≤30%5例，采用保守治疗，肺压缩比>30%24例（82.3%），均用留置针行胸腔闭式引流；自2012年8月后发生的10例气胸患儿除胸腔闭式引流外再加用高频振荡机械通气，经过治疗后，患儿治愈28例（96.6%），放弃治疗1例（3.4%）。结论 窒息复苏、机械通气、胎粪吸入综合征是导致新生儿发生气胸的高危因素，治疗的主要手段是胸腔闭式引流和高频振荡机械通气；加强对新生儿气胸的认识和早期诊断、采取正确的治疗手段能够有效的减少气胸的发生，提高救治的成功率。

【关键词】 气胸；新生儿；病因；治疗

文章编号：1004-7484（2014）-06-3128-02

我院于2009年7月至20013年7月间共确诊气胸29例。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 29例新生儿气胸中，男20例，女9例。早产儿10例，足月儿17例，过期产儿2例。顺产9例，剖腹产20例，体重<2.5kg者8例（其中极低出生体重儿4例，超低出生体重儿1例），2.5kg-4.0kg者21例。出生有窒息史10例，无窒息史19例。羊水清19例，Ⅱ度污染2例，Ⅲ度污染8例。病理性气胸15例，（有羊水或胎粪吸入、NRDS、湿肺、感染性肺炎等病史），医源性气胸8例（3例有窒息复苏史，1例NCPAP，4例气管插管机械通气），自发性气胸6例（均无肺部疾患及心肺复苏等医源性因素；无特发病及遗传性气胸。）。右侧气胸16例，左侧气胸7例，双侧气胸6例。肺压缩比≤30%5例，肺压缩比>30%24例。

1.2 新生儿气胸的诊断标准 参考第四版《实用新生儿学》[1-2]。新生儿在自主呼吸、尤其是在机械通气的状态下突然出现临床情况恶化，如突然呼吸加快伴呻吟、面色苍白或发绀；患侧呼吸音减低，胸廓抬高，两侧胸廓不对称、呼吸暂停和心动过缓的发生增加、心尖搏动移位、血压降低、心率下降，或血气分析pH、PO2下降，PCO2升高，调整呼吸机参数，患儿病情无改善；胸部X线检查提示有气胸样改变。

1.3 治疗方法 根据临床表现、血气和胸片提示气胸的面积选择治疗方案。5例肺压缩面积≤30%者给予镇静、头罩给氧等保守治疗；其余24例肺压缩面积较大者，用留置针行胸腔闭式引流。采用大号留置针穿刺进行闭式引流，即选用18-20G一次性静脉穿刺留置针作穿刺针，连接常规输液管后与水封瓶相连，握住穿刺针蝶翼部分，在患儿患侧第2或第3肋间进针，无需局麻，采用向上进针，针与胸壁的角度约为45°-50°，入气胸腔后（水封瓶中可見气泡溢出）拔除留置针的金属针芯，调整好留置针位置，使水封瓶中有连续气泡冒出后，用胶布将留置针蝶翼固定于胸壁上。经常观察引流情况，如有堵管，给予调节。一般24h后摄胸片了解肺复张的情况，待胸片示胸腔内气体消失后夹住闭锁引流管，夹管12-24h，复查胸片无气胸后拔除引流。1例NCPAP通气者经引流后症状仍不缓解，改为气管插管机械通气，压力控制模式。自2008年8月我院引进了高频振荡通气，10例气胸患儿闭式引流的基础上加用了高频振荡通气（3例原为常频机械通气）。HFOV治疗初始参数选择尽可能低的平均气道压（MAP）来改善患儿的氧合和通气状况。初始参数：MAP8-14cmH2O、振荡频率（RR）8-10Hz、振荡压力振幅（ΔP）以看到或触到患儿胸廓有明显振动为度，吸入氧浓度（FiO2）0.6-0.8。根据血气分析和经皮血氧饱和度（SaO2）测定调节参数，使动脉血氧分压（PaO2）保持60-90mmHg，SaO2：足月儿90-95%、早产儿85%-92%，X线胸片示膈肌位于第8、9后肋，调节振幅使动脉血二氧化碳分压（PaCO2）维持在35-55mmHg。撤机指征：患儿临床症状改善，FiO2≤0.3，MAP≤8cmH2O且血气正常改为同步间歇指令通气直至撤机。

2 结 果

29例气胸患儿中，5例保守治疗者48小时内复查胸片气胸已吸收。24例患儿肺压缩比>30%者行用静脉留置针行胸腔闭式引流，2例引流过程中堵管，再次穿刺，留置时间2-5天。复查胸片气胸完全吸收。10例行高频振荡通气者撤机时间都在3天内。29例患儿，1例因系早产儿家属放弃治疗，1例死亡。

3 讨 论

据相关报道称择期剖宫产气胸发生率为0.29%，紧急剖宫产气胸发生率为0.153%，阴道产气胸发生率0.039%，提示剖宫产是气胸的高危因素之一[3]。本组患儿剖腹产者20例（69%），足月儿17例（58.6%）以文献报道一致。

气胸可分为医源性、病理性、自发性和特发性及遗传性气胸等类型。本组资料病因仅有前三种，未见特殊类型。导致医源性气胸的常见原因主要有以下几种，出生时窒息复苏过程中操作不规范，如胸外按摩过频或用力过度；呼吸囊加压用力过大等。在治疗原发肺部疾病如NRDS、胎粪吸入性肺炎等过程中使用加压给氧（NCPAP或机械通气）。机械通气的应用使新生儿气胸的发生率明显增加[6]。Klinger等对679例极低出生体重儿（其中74例并发气胸）进行多因素回归分析后指出，气胸发生当天机械通气的PIP是气胸发生的独立危险因素（OR=1.33，95%CI 1.07-1.66）[4-5]。本组病例中8例，其中4例机械通气，1例气管插管位置深，出现右侧气胸。3例有窒息复苏史。本组病理性气胸15例，均由于吸入性肺炎、MAS、湿肺、感染性肺炎等引起，由于炎性渗出物和羊水胎粪吸入，部分气道受阻，使部分肺泡气体吸入多于呼出，致过度充气，导致部分肺泡破裂，产生气胸。胎粪被吸入气道可引起活瓣栓塞，气体易进不易出，肺泡易破裂造成气胸。本组胎粪吸入综合征8例，均在生后24h内突然发生呼吸困难、发绀，胸部X线片显示肺组织被压缩>30%，经胸腔闭式引流和高频振荡通气或常频机械通气后好转。胎粪吸入综合征时气道阻力增加且肺顺应性不一致，极易发生气胸。自发性气胸是指在无外伤或人为因素的情况下肺组织及胸膜发生破裂，引起气胸。新生儿出生后最初呼吸时，呼吸运动过强，肺泡内压骤增，一过性可达100cmH2O，导致肺泡胸膜破裂，即发生自发性气胸，多在生后1d内发生。由于足月儿呼吸运动强，足月儿发生率高。剖宫产儿娩出简单迅速，新生儿胸廓没有受到有效的挤压，胎儿气道内的液体不像阴道产儿那样在娩出前已被有效地大部分挤出，所以新生儿娩出时由于气道阻力的增加和胸腔压力的急剧变化，导致肺泡过度膨胀破裂而发生新生儿自发性气胸。本组自发性气胸患儿中6例为足月儿，1例为早产儿。通过29例患儿的分析新生儿气胸的高危因素是窒息复苏、机械通气、胎粪吸入综合征气胸的治疗，5例肺压缩面积≤30%者经过保守治疗，全部治愈。24例患儿肺压缩面积>30%经静脉留置针穿刺胸腔闭式引流及呼吸支持治疗后23例取得满意效果，1例气胸吸收后因并发NEC死亡，1例因系早产儿家属放弃治疗。常规胸腔闭式引流术对患儿损伤大，容易引起感染，患儿胸壁薄，拔管后用凡士林油纱覆盖容易漏气。静脉留置针即普通的一次性静脉穿刺留置针此方法，所用器材简单，操作简单、损伤小，且易于重复穿刺。但由于静脉留置针管腔狭小，容易发生管腔堵塞导致引流失败，因此应严密观察患儿临床表现及引流瓶情况，确保引流通畅。本组病例中仅有2例堵管后重新穿刺（6.9%），可能与样本量小有关。静脉留置针应用先进的生物材料制造而成，具有良好的组织相容性，用做静脉穿刺时可在体内保留达长1周之久，且不易发生感染。静脉留置针穿刺部位创口较小，并配用专用透明敷贴覆盖固定整个留置针身，固定牢靠，不易脱管；同时可以观察穿刺部位情况，及时发现异常问题。

新生儿气胸患者需要用機械通气时最好选择压力控制型或限压型通气方式[6]，从而满足每个肺泡内的压力在整个吸气相期间无明显压力差，吸气末肺泡间不会出现压力内移动，从而减少肺泡内压力薄弱区吸气末压力增高的可能，以避免再次出现肺泡破裂。高频率、小潮气量、低气道压、机械死腔小是高频振荡通气（HFOV）的通气特点。其潮气量小于生理解剖死腔，通过较高的振荡频率产生双相压力的变化，从而达到有效气体的交换[7]，并且在不增加通气压力的情况下能有效改善氧合、增加气体交换，减少了再发气漏以及高浓度氧疗所继发的慢性肺损伤、新生儿视网膜病变等。肺气漏已经作为高频振荡通气的常规应用范围之一。自2009年7月后我院使用高频振动机械通气治疗气胸10例，取得较好疗效。使用后经治疗0.5小时后复查动脉血气分析患儿的PaCO2显著下降，PaO2显著上升，治疗12-24h后气胸症状明显缓解，胸部X线片提示肺压缩组织膨胀。

气胸增加了死亡的危险性，且国外报道其也是脑瘫的高危因素之一，故预防尤为重要，做好围产期保健，防止窒息缺氧的发生，同时窒息复苏时手法要规范，应尽量避免医源性损伤。

参考文献

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[7] 陈丹，黄西林，李小萍.高频振荡通气在新生儿气胸治疗中的临床观察.中国当代儿科杂志，2012，14（7）：499-501.