人感染H7N9禽流感一例

卫芳征　史军锋　闫萍

【摘要】 目的 分析1例确诊人感染H7N9禽流感重症患者临床和流行病学特点，并对治疗方法进行探讨。方法 对该患者的临床、流行病学资料、实验室检查、影像学资料进行回顾性分析。结果 该患者为65岁男性，从事宰杀活禽职业，以发热为首发症状，病程早期出现咳嗽，咳白痰，痰中带血，伴畏寒、肌肉酸痛、全身无力；实验室检查：血白细胞、淋巴细胞及中性粒细胞计数降低，血乳酸脱氢酶及超敏C反应蛋白增高。胸部CT显示双肺炎，右肺为主；短期内病灶进展快，出现急性肺损伤。给予氧疗、奥司他韦、抗感染药物并结合中医治疗。结论 人感染H7N9禽流感临床进展快，以肺部损伤为主，与接触活禽有关，临床抗病毒治疗有效。

【关键词】 禽流感；H7N9；感染

文章编号：1004-7484（2014）-06-3057-03

人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。[1]2013年春季在我国东南地区流行，截至2013年5月7日，全国共报告确诊病例129例，死亡31例，康复42例。2014年以来H7N9禽流感病毒卷土重来，呈现快速增长态势，截至2014年2月10日，国家卫生计生委统计全国确诊180多例，死亡47例，每日新增病例5-10例，人感染H7N9禽流感病毒未明显变异，病例仍以散发为主。目前对该病的认识还很有限，现就我院成功救治的1例人感染H7N9禽流感重症病例及长期愈后随访作一回顾性分析。

1 对象与方法

1.1 对象 患者，男，65岁，回族，农民，因“发热3天，加重伴咳嗽、痰中带血1天”于2013年4月10日12时入住周口市第五人民医院，4月14日经国家疾控中心确诊为人感染H7N9禽流感，4月23日治愈出院。

1.2 实验室检查 患者住院期间进行了动态血常规和生化检查。多次送血、痰标本及中段尿进行微生物学检查。患者入院当天取咽拭子送周口市疾控中心进行实时聚合酶链反应（RT-PCR）检测，随后标本送河南省疾控中心及国家疾控中心检测。

1.3 胸部影像学检查 住院期间进行动态胸部X光和CT检查。

1.4 流行病学资料 由流行病学专家对患者、患者家属及密切接触者调查获得。

2 结 果

2.1 臨床特征 患者无明显诱因出现发热，体温最高38℃，伴畏寒，无寒战，不伴咳嗽、咳痰、胸闷、气喘等症状。在当地诊所给予口服药物治疗（具体用药不详），体温降至正常。发病第三天发热加重，体温最高达39度左右，伴咳嗽、咳白痰，痰中带血，伴畏寒、肌肉酸痛、全身无力，无胸闷气喘，急就诊于周口市人民医院，查血常规示：WBC：7.61×109/L，N：84.9%，L：12%。胸部CR示，右下肺见淡片模糊高密度影，右侧肋膈角变钝。为求进一步治疗遂至我院，入院查体：体温39.9℃、心率104次/分、呼吸24次/分、血压120/85mmhg；指脉氧86%，精神欠佳，口唇轻度发绀，扁桃体无肿大，右下肺触觉语颤稍增强，叩诊左肺呈清音，右下肺呈浊音。听诊双肺部呼吸音增强，右下肺可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不能明视，心前区未触及震颤，心浊音界无扩大，心率104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。患者入院后给予床旁心电监护，面罩持续吸氧，抗炎，抗病毒治疗。4月11日，咳嗽较前频繁，痰中带血丝，给予复查胸部CT显示病情有加重趋势。4月12日，患者病情进一步发展，复查胸部影像学及酶学指标有加重趋势，遂于2013.04.12.16：10转入重症医学科RICU严格消毒隔离，加强重症监护及治疗，动态观察实验室检查及影像学改变，持续给氧，积极给予抗病毒，抗感染对症支持治疗；维持水电解质酸碱平衡及加强营养支持治疗。13日夜间最高体温38℃，可自行降至正常，间断出现五次咳嗽咳痰，痰量可，痰中带血，呈鲜红色。听诊双肺呼吸音增强，闻及少量干，湿啰音。4月14日患者体温恢复正常，间断出现2次咳痰咳血。15日咳嗽、咳痰量及次数较前有减少，痰为咖啡色，听诊双肺可闻及少量湿性啰音。16日，听诊右下肺可闻及少量湿性啰音。17日咳嗽、咳痰2次，为咖啡色脓痰，量少。18日，患者氧饱和度尚稳定，给予低流量间断鼻导管吸氧2ml/分；停用中药煎剂，咳嗽咳痰较前好转。21日，无明显咳嗽、咳痰，清晨咳痰一次，为黄色脓性痰，量少。23日，患者无咳嗽、咳痰，饮食可，睡眠可，无胸闷、气短等不适症状。查体：体温36.7℃，心率82次/分，呼吸：18次/分，血压：128/74mmhg，氧饱和度：96%，听诊右下肺可闻及少量湿性啰音。患者病情明显好转，于23日下午康复出院，出院后口服药物，定期随访并复诊。

患者6年前患“双侧膝关节骨质增生”，未治疗。5年前患“原发性高血压病”，间断服药至今（具体用药不详），血压监测不详；从事活禽宰杀，无长期在外地居留史，无疫源地，疫水接触史，无抽烟、酗酒等不良嗜好。

2.2 流行病学特征 该患者在当地从事活禽宰杀职业。患者家人及密切接触者经医学观察无发热等异常临床表现。

2.3 实验室检查结果 患者入初期外周血白细胞、淋巴细胞、中性粒细胞计数降低。4月13日淋巴细胞计数恢复正常，4月15日血白细胞，中性粒细胞计数恢复正常，病程中血小板计数无降低，且呈上升趋势，见表1。患者初期白蛋白低于正常值，4月17日后恢复正常；入院早期肌酸激酶高于正常值，4月17日后恢复正常；入院早期乳酸脱氢酶高于正常值，随着治疗逐渐下降，后期恢复正常；C反应蛋白与超敏C反应蛋白升高，早期高于正常值，经治疗逐渐下降，后期恢复正常，见表2。

2.4 免疫学检查 4月10日查结明三项示：TB-DOT（阴性），TB-Check（阳性），TB-Ab（阴性）。

2.5 病原学检查结果 4月11日，周口市疾控中心报告咽拭子H7N9禽流感病毒检测阳性，11日河南省疾控中心检测报告咽拭子H7N9禽流感病毒核酸阳性，14日国家疾控中心复查确诊为人感染H7N9禽流感。痰抗酸染色阴性。血细菌连续七天培养为阴性。

2.6 胸部影像学资料 患者4月10日胸部CT示右肺下叶大片高密度影，边界不清密度不均，并可见空气支气管征；胸部DR示右侧胸膜炎。4月11日DR示病灶范围有所扩大。12日肺部CT示病变范围较之前扩大，右肺上叶、中叶、及左肺上叶可见多发斑片状高密度影，右肺下叶可见大片状密度不匀，边界不清，DR示双侧肺炎，范围较11日扩大，病情有所进展。13日DR示双侧肺野见片状、斑片状密度增高影，病情进一步发展，14日DR示左肺病灶有所吸收，右肺加重，15日DR示双肺都有所好转。18日DR示双肺病灶均有所好转，右下肺仍有密度增高影，4月19日、22日胸部CT示，病变较前有明显吸收。5月23日复查病灶进一步吸收，11月26日复查CT示病灶吸收良好。CT，见图1。DR，见图2。

2.7 诊治与转归

2.7.1 诊断 ①人感染H7N9禽流感肺炎并Ⅰ型呼吸衰竭；②原发性高血压（2级）；③双膝关节骨质增生。

2.7.2 治疗

2.7.2.1 呼吸支持 患者于10日入院后给予鼻导管吸氧，氧流量为2L/min；12日给予持续面罩吸氧；13日继续改用鼻导管吸氧，氧流量为2L/min；至18日，患者氧饱和度稳定，无胸闷气短等症状，遂给予低流量间断鼻导管吸氧2ml/min，病人可适当下床活动；患者生命体征平稳，氧饱和度持续在95-98%左右，21日停用鼻导管吸氧。

2.7.2.2 抗病毒治疗 患者入院后给予奥司他韦胶囊，150mg，2次/d×10d，19日停用。

2.7.2.3 抗生素治疗 患者入院后给予头孢他啶，左氧氟沙星；12日调整为亚胺培南-西司他丁，替考拉宁；16日停用替考拉宁，加用盐酸莫西沙星氯化钠注射液；19日停用亚胺培南-西司他丁，改用哌拉西林/他唑巴坦。

2.7.2.4 中医中药及其他治疗 患者入院后给予喜炎平注射液，血必清注射液；口服复方甘草片，鲜竹沥口服液，复方芩兰口服液。4月13日，经周口市中医院专家会诊，根据临床症状、体征及实验室检查，病人诊断明确，中医辨证为疫毒犯肺、湿热内蕴、肺失宣降。确定人感染H7N9禽流感治疗方案：清热解毒、化湿、宣肺止咳。给予2013年第二版中医药治疗1型方加减：金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏15g、知母10g、桑叶15g、芦根30g、青蒿15g、黄芩15g、生甘草6g、藿香20g、白茅根30g、赤芍15g。4月18日停用中药煎剂。

2.7.3 转归 患者病情稳定，近11天已无发热，临床症状明显改善，体温波动在36.2℃-37.0℃，指脉血氧饱和度：95%-98%。呼吸道症状基本消失，心肌酶、C反应蛋白、肝功能均已恢复正常。15日，18日，19日，22日连续四次咽试子检测，禽流感H7N9核酸检测阴性，经复查CT影像学提示，右肺渗出性病灶明显吸收。4月23日治愈出院。

2.7.4 愈后随访 患者出院带药继续治疗（克拉霉素胶囊；莫西沙星；乙酰半胱氨酸泡腾片），并定期复查，患者于5月23日和11月26日复查，健康状况良好，血常规及血生化复查各项指标基本正常（见表1，表2），CT显示病灶吸收良好痊愈。

3 讨 论

人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。该疾病经接触携带H7N9禽流感病毒的禽类的分泌物或排泄物、直接接触病毒等被感染。现尚无人际传染的确切证据。潛伏期一般在7天以内，早期表现类似普通型流感，发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛，肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，多在5-7天表现为重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，呼吸困难，可伴有咯血，咳痰等，可快速进展为急性呼吸窘迫综合症（ARDS）、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵膈气肿、胸腔积液等，甚至导致死亡。实验室检查：血常规白细胞总数一般不高或降低，重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。血生化检查多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高等。胸部X线检查：发生肺炎时肺内出现片状影，重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。确诊主要依靠病原学检查，患者呼吸道标本检测H7N9禽流感病毒核酸阳性或分离出H7N9禽流感病毒可确诊。预后较差，影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。

截至2013年5月10日，对111例感染H7N9禽流感确诊病例中的流行病学特征和临床病程分析发现，需要在重症病房接受治疗的病例占76.6%，病死率为27.0%，患者从发病到死亡的中位数为14天，主要死因为顽固性低氧血症。H7N9禽流感患者年龄中位数为61岁，42.3%的病例为65岁及以上老年人[2]。

本病例为河南省首例人感染H7N9禽流感，患者年龄较大，并长期从事活禽宰杀工作，经过积极救治短期内治愈出院，笔者有如下体会：①当患者疑似为人感染H7N9亚型禽流感病毒时，12小时内采集呼吸道分泌物标本，24小时内省疾控中心实验室检测标本，结果为咽试子H7N9病毒核酸阳性，初步获得确诊依据。早期确诊为该患者的针对性的治疗赢得了时机。②立即给予心电监护，早期及时进行呼吸支持，给予持续面罩吸氧，并及时给予抗炎抗病毒（奥司他韦）对症治疗，给予加强抗感染药物，亚胺培南-西司他丁，替考拉宁。③初步确诊后立即转入RICU严格消毒隔离，加强重症监护及治疗，实时观察生命体征变化，动态观察实验室检查及影像学改变。④本例患者救治过程中，进行中医专家会诊，辨证论治积极采取中西医结合治疗方案。⑤在医疗救治过程中得到了省市领导的高度重视，并及时派省专家组到一线指导救治，为成功救治患者提供了强有力的技术支撑。

总之，人感染H7N9禽流感要做到早发现、早诊断、早隔离、早治疗，切实提高治愈率，降低死亡率。

参考文献

[1] 国家卫生和计划生育委员会.人感染H7N9禽流感诊疗方案[S].2013.第2版.

[2] Gao HN，Lu HZ，Cao B，et aI-Clinical findings in 111 cases of influenza A（H7N9）virus infection[J].N Engl J Med，2013，368（24）：2277-2285.