老年结核性胸膜炎临床及胸腔镜下表现分析

张秀英

【摘要】 老年结核性胸膜炎临床表现不典型,以咳嗽和胸闷、气促出现比例最高,并存病多，误诊率很高，本研究通过回顾性分析41例内科可弯曲胸腔镜检查和组织活检确诊的老年结核性胸膜炎临床资料和胸腔镜下表现特征，对老年结核性胸膜炎临床特点和胸腔镜下表现特征进行了总结，并对胸腔镜检查在老年结核性胸膜炎诊断的作用进行了简单的分析。

【关键词】 老年结核性胸膜炎胸腔镜分析

【中图分类号】R561.1【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2014）07-0008-01随着老年人口增多,老年结核性胸膜炎发病率亦逐渐增加，由于老年人的特殊生理病理表现，使得老年结核性胸膜炎具有很高的误诊率，同时，老年患者的药物耐受性较差，治疗效果显现往往较慢，且不明显，易使医生对诊断结果有怀疑，中断治疗，更加延误病情。为解决对老年患者的结核性胸膜炎诊断的问题，相关人士都进行了长时间的研究和思考，本研究就老年胸膜炎在胸镜下的表现进行了如下分析，以更好的了解和认识这项疾病。

1资料与方法

1.1基本资料

本组41例均为2010年6月至2013年5月在本院住院患者,男29例,女12例。年龄60~74岁,平均(66.3士4.4)岁。胸腔积液右侧21例,左侧16例,双侧4例, 2例伴有少量心包积液,黄色胸水31例,血性胸水5例, 5例首次抽胸水为黄色,后转为血性胸水。41例胸水均经实验室检查、经皮盲穿胸膜活检、胸部螺旋CT未能确诊者或高度疑诊结核性胸膜炎经验性治疗疗效不佳,后经过内科可弯曲电子胸腔镜检查和组织病理学确诊者。

1.2主要仪器

可弯曲电子胸腔镜,可弯曲电子胸腔镜专用一次性Trocar,活检钳(OlympusFB-55 CR-1 CEK 4907-0448)。

1.3方法

检查时患者取健侧卧位,吸氧、多功能监护仪动态监测血壓、心电、呼吸和血氧饱和度，以B超定点处为手术切口,常规消毒、铺巾后,用2%利多卡因10~15 ml逐层进行局部浸润麻醉,然后沿肋骨上缘切开皮肤110~115 cm,止血钳钝性分离至壁层胸膜,将Trocar从切口垂直插入胸腔,助手固定外鞘管,拔出针芯,将电子胸腔镜沿Trocar送入胸腔,尽量吸尽胸腔内积液,按一定顺序窥视整个胸膜腔。若发现异常病灶,判定其位置、大小、数目、硬度、有无搏动、侵及范围、与周围有无粘连、有无大血管通过等。若无大血管通过,用活检钳在不同的点位取可疑病灶组织2~6块送病理学检查。操作结束后留置胸腔引流管行闭式胸腔引流,引流胸腔内气体和液体,同时观察有无出血。缝合手术切口、固定引流管。

2 结果

2.1临床分析

临床特征及并存病: 41例患者起病皆隐匿,消瘦、乏力39例(95.1% ),首发就诊症状为发热17例(41.5% )、咳嗽31例(75.6% )、咳痰19例(46.3% )、胸痛18例(43.9% )、胸闷、气促36例(87.8% )、盗汗13例(31.7% )、精神不振2例(4.9% )。41例中35例(85.4% )合并有其他疾病。确诊前病程及诊治:发病至胸腔镜确诊时间为0.5~3月,平均(1.38—0.61)月。临床初诊为恶性胸腔积液10例(24.4% ),诊断需鉴别结核性胸膜炎和恶性胸水的18例(43.9% ), 13例(31.7% )临床疑诊为结核性胸膜炎,缺乏病原学和病理学依据。

2.2内科胸腔镜下检查结果

内科胸腔镜下主要病变形态:小点状结节(<3 mm)17例(41.5% ),单发、多发结节(>3 mm)11例(26.8% ),胸膜充血、水肿8例(19.5% ),胸膜肥厚、粘连5例(12.2% )。38例(92.7% )伴有部分干酪样坏死灶。

2.3手术耐受性分析

41例在术前、术中、术后24 h监测SpO2、心电、呼吸、血压无明显变化，仅6例在壁层胸膜活检时诉轻度疼痛,但能耐受,不影响检查。术后有11例患者诉伤口疼痛。术后5例诉胸痛,与肺复张后引流管刺激壁层胸膜有关,对症处理后均能缓解。术后7例患者局限性皮下气肿,可能与老年人皮下组织疏松,气体从手术切口处进入皮下有关,可自行吸收。

3讨论

老年结核性胸膜炎存在一定的临床特点:临床表现不典型,发热等结核中毒症状相对少见。PPD强阳性率低,其诊断价值比年轻人更低。常常合并有其他脏器疾病,容易混淆病情,从而延误诊断。胸腔积液性质缺乏特异性,与恶性胸腔积液难以鉴别。由于上述原因加上从流行病学方面的考虑,老年结核性胸膜炎常常被误诊恶性肿瘤所致。胸腔镜检查时能直接窥视病灶,可以直视下多部位活检,能避开大血管,诊断准确率高,安全性好。结核性胸膜炎的胸腔镜下典型特征是胸膜弥漫性充血、弥漫粟粒样改变或胸膜多发或散在的白色结节影,可伴有胸膜腔内纤维苔素沉积及黏连带、胸膜肥厚或胸膜腔闭锁,上述病变特征可混合存在。从胸腔镜下的病变特征来看,患者均以胸膜弥漫粟粒样改变或多发白色结节改变为主,但与一般的非老年人进行比对时可发现，这种改变非老年人更为明显,胸膜粟粒或结节的分布更多更广泛。这些胸膜上的粟粒或白色结节是由较多结核结节融合而成，这可能是免疫功能不同于非老年患者的一种体现,但也有可能与老年患者从出现症状到接受胸腔镜检查时间相对较长而逐渐丧失结核性胸膜炎的特异性改变有关。本组41例全部由内科可弯曲电子胸腔镜检查确诊,发病至胸腔镜确诊时间平均为(1138?0161)月,未见严重并发症,伤口愈合好,因此老年胸腔积液若条件允许,应尽早行此项检查,以缩短病程,提高诊断的准确性。

4结语

老年结核性胸膜炎的临床表象不明显，易被误诊，通过内科可弯曲电子胸腔镜可直视患者的胸膜病变状态和部位，更好更快的对患者进行治疗，因此，对于其他诊断方法无法确诊且传统方法医治无效的老年患者，应在其身体条件允许的情况下进行胸腔镜的检查。

参考文献

[1] 于学勇，内科胸腔镜应用价值[J].国际呼吸杂志, 2007

[2] 罗国仕，可弯曲电子胸腔镜检查对老年不明原因胸腔积液的诊断价值，中国内镜杂志,2008