1例心脏死亡供体肾移植术后移植肾功能延迟恢复的护理体会

王锐　郭娅　牛丽红　任洁

【摘 要】 目的 总结1例心脏死亡器官捐献（donation after cardiac death，DCD）供肾移植肾功能延迟恢复（delayed graft function，DGF）的护理体会。方法 通过预见性告知，饮食、心理、移植肾功能恢复、透析注意事项等多方面的教育，鼓励患者正确面对疾病，增强治疗信心，提高临床疗效。结果 本例心脏死亡器官捐献（donation after cardiac death，DCD）供肾移植肾功能恢复。结论 通过细致、合理的护理工作，为临床治疗提供了很重要的支持，为医生选择治疗方案提供了客观依据。增强患者的治疗信心，消除患者恐惧心理，并能有效地减少其他并发症，缩短疗程，提高DGF 的治愈率。

【关键词】 心脏死亡器官捐献（DCD）；肾功能延迟恢复（DGF）；血液透析；护理

【中图分类号】 R473.6 【文献标识码】 A

近年来，肾移植术已经成为终末期肾病的一种成熟治疗手段。但目前供肾肾脏来源极度短缺，严重影响了肾移植术的广泛临床应用[1]。近几年在国内推行的心脏死亡和脑死亡之后器官捐献（donation after cardiac death，DCD与DBD）是中国器官移植捐献的发展方向[2]。2013年，我院首次完成1例心脏死亡器官捐献，肾移植术后，移植肾功能延迟恢复（delayed graft function，DGF） 是早期常见的并发症，主要表现为突然少尿、无尿或多尿，血肌酐等指标增高，增加急性排斥发生率，降低肾移植术后的长期存活率，增加了移植肾的失功率。有文献报道，我国心脏死亡供体的移植肾功能延迟恢复的发生率30%[3]。现将我院今年开展的心脏死亡供体（DCD）肾移植术后发生DGF的 1例护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 受者资料

1.1.1 受者 男性患者，教师，41岁，已婚，缘于2年前因疲乏无力、头晕、双下肢水肿3月，就诊于我院，查血压增高，最高220/120mmHg，血肌酐809.9umol/L，诊断为慢性肾功能不全尿毒症期，给予以血液透析为主的肾衰一体化治疗2年余，长期行规律血液透析治疗每周2次。为行“同种异体肾移植术”于2013年6月16日入院。入院后迅速完成术前准备及各项检查，于6月17日在硬膜外麻醉下行“DCD供肾肾移植术”，术后患者出量入量相对平衡，24h 尿量约6000ml，并给予抗排斥、抗炎、利尿、加强营养等对症治疗。于6 月21 日尿量急剧减少，24小时尿量80 ml，肌酐506μmol/L，血钾6.3mmol/L，肾上极引流液为淡红色，移植肾区无明显胀痛，遂给予2 天 1 次低分子肝素抗凝诱导血液透析，移植肾功能延迟恢复。透析两周，仍无明显排尿，肌酐最高836μmol/L，尿素氮51.13mmol/L，遵医嘱给予1 次/3 天普通肝素抗凝血液透析规律透析，抗排斥、利尿、改善微循环、营养支持等对症治疗。7月28 日患者24h 尿量增至600-800ml，遂改为1 次/1周普通肝素抗凝血液透析。透析两周后患者肌酐203μmol/L，尿素氮28.14mmol/L，24h 尿量超过1000ml，停止透析，继续给予抗排斥等对症治疗。8月25日患者肌酐123μmol/L，尿素氮18.36mmol/L，24h 尿量1500-2000ml，移植肾功能恢复正常出院。

2 护理对策与体会

2.1 移植术后肾功能延迟恢复（DGF）常规护理 依照等级医院评审标准，主要以观察生命体征，少尿、无尿期、多尿期的观察及护理，饮食、心理护理，用药指导，移植肾区疼痛及渗出情况，消毒隔离的落实，血液透析的观察，探视制度等均依照移植术后常规标准进行操作。

2.2 移植术后肾功能延迟恢复（DGF）护理对策

2.2.1 预见性告知 DCD来源器官的合理分配是解决我国移植器官短缺的一个重要途径，我院首次开展DCD，不但科室重视，医院包括社会影响都尤为重要。而所有尿毒症终末期患者术前一般都带有很高的期望值，一旦术后出现少尿甚至无尿将极大地打击患者的信心，导致情绪低落，甚至消极对待术后的检查及治疗。因此，术前我们采用解释法对该患者进行护理干预，提前做好预见性心理暗示，使其对未来无尿的发生做好心理准备，积极应对DGF的发生。一旦确认发生DGF，应予以清楚的解释，采取积极地应对措施，告知病情和释疑，使患者感受到问题出现后医护人员重视。帮助患者处理相关的社会问题，包括与家属的沟通，预见性告知能帮助减轻焦虑与恐惧。

2.2.2 透析期间的监护 术后第4日出现DGF，透析前应全面了解患者的病情，做好透析治疗期间的护理及观察。在透析过程中，严格执行无菌操作，观察深静脉置管处有无渗血，移植肾区有无胀痛不适。严密观察患者生命体征变化，防止出现过高或过低的血压，血压保持130/80-150/90mmHg之间，不可过低，以免引起血流量不足，影响移植肾功能恢复。保持水、电解释平衡，既要充分脱水，又要防止血容量不足。首次透析使用低分子肝素抗凝诱导血液透析，过量的肝素可能造成出血，但肝素不足量可能会形成血栓，延缓移植肾脏功能恢复的时间，透析后常规抽取血常规及肝肾功、电解质。透析后称体重，计算较准确超滤量，在透析过程中应严格控制滤水量，以防发生更严重的并发症。

2.2.3 严格消毒隔离与预防感染 患者长期行血液透析治療，术后大剂量激素和高效免疫抑制剂的应用，使淋巴细胞长期受到抑制，降低白细胞对细菌感染的防御能力，使患者抵抗力下降[6]，极易发生较为严重的感染，常危及生命，因此预防感染尤为重要。我科采用移动和固定式紫外线照射消毒2/d，空气净化消毒机净化空气1/6h，我院自制电位水喷洒病房2/d，0.05% 84消毒液擦拭物体表面、拖地3/d；术后早晚给予0.05%硼砂溶液漱口，尿道外口用1/1000苯扎溴铵溶液擦拭2/d。医护人员进行各项操作时，均使用酸水浸泡双手，使用固定抹布、拖布，做好卫生宣教，监督患者养成良好的卫生习惯，使用适当的自我防护措施，戴口罩，保持口腔，饭前便后洗手等。采取保护性隔离，透析时减少人员出入，家属换拖鞋或戴鞋套，戴口罩，穿隔离衣，避免交叉感染。术后鼓励患者咳嗽，咳痰，加强呼吸道的功能锻炼，保持切口敷料整洁，每日更换各引流袋，指导患者适量活动，加强个人卫生，避免交叉感染。医护人员进入移植病房要穿隔离衣，戴口罩、帽子，有呼吸道感染的医护人员禁止进入移植病房。

2.2.4 詳细记录出入量，定期测量体重 应严格控制入量，做到量出为入，防止由于水钠潴留而加重心脏负担，进入多尿期，应密切注意钠、钾的补充，术后每日对患者进行体重的测定，并详细记录，及时报告医生，对于患者体重的定期测量，有助于药物剂量的控制，拔除引流管之前保持引流管通畅，注意观察伤口渗血、渗液情况。每次透析超滤液量，保持出入平衡，防止心功能衰竭、急性肺水肿的发生。

2.2.5 术后观察切口局部情况和血压的监测 患者出现DGF，尿量较少，血肌酐上升，术后更要注意观察移植肾区张力、血管杂音以及是否存在压痛和胀痛症状。观察肾周引流液的性状及数量，判断是否有术后出血、漏尿、淋巴漏等情况。该患者术后血压波动较重，最高血压220/120mmhg，使用多种降压药物控制，否则会影响移植肾的恢复。

2.2.6 指导合理的饮食DGF患者在移植肾功能的恢复过程中都需要血液透析治疗帮助移植肾恢复功能，本例患者维持透析2月余。合理膳食能增强机体抵抗力，早日康复，饮食可遵循清淡可口、富有营养、易于消化、粗细搭配、少食多餐的原则。保持大便通畅，减少便秘所致颅内压增高，使疾病复发是我们重点要指导的内容。应注重宣传低盐饮食，吸烟与脑血管病关系的OR 为2.15（1.18-3.91）。梅秀华报道吸烟与脑卒中病死率的关系比发病率的关系更密切，告知患者绝对禁烟酒。

2.2.7 有效的心理干预 本患者长时间受疾病的困扰，家庭经济条件一般，对此手术后肾功能的恢复寄予很大的期望。肾移植术后患者最关心的就是尿量的多与少，并贯穿整个术后的恢复过程。术后出现尿少，患者及其家属对此出现焦虑、抑郁、紧张、不安、悲观及失望的情绪，对预后存在恐惧、忧虑、绝望，表现为消极悲观、烦闷，心理负担重，情绪变化较大，进而还可能会对供肾的健康程度产生怀疑，认为是供肾本身的问题。所以在患者出现DGF时就已告知患者及家属，争取家属的理解，让他们给予患者精神上的安慰与支持， 并逐渐向患者本人讲明病情，介绍成功病例与患者及家属，缓解和消除他们的悲观、绝望的情绪，充分发挥患者的主观能动性，以便其积极配合我们的治疗，耐心等待移植肾功能的恢复。患者焦虑或抑郁状态可直接影响治疗和康复，但有效的心理护理干预能缓解患者的紧张、焦虑的情绪，有利于DGF 患者的恢复。

3 讨论

DCD 供体与脑死亡器官捐献（donation after brain eath，DBD） 供体相比，在器官获取及宣布死亡过程中经历了相对较长的热缺血时间，较长的热缺血时间与细胞不可逆损伤及移植物存活率低有关[5]。肾移植术后导致DGF的病因很多，可分为肾前性、肾性及肾后性因素。DCD供肾肾移植出现DGF时，患者的心理问题往往更复杂，DCD的社会影响更加复杂，术后出现DGF，不光是患者及其家属压力较大，医务人员内心所受的道德和舆论压力更大，治疗过程尽心竭力，对疾病的治愈要求很高。而护理人员与患者接触最为密切， 是尽早发现DGF的首要人群，严密的病情观察尤其重要，将直接影响肾移植术后肾功能恢复率，一旦出现少尿等症状时，应立即通知主管医生采取正确的诊断、正确的预防及治疗方案，对促进移植肾功能恢复有着重要意义。有经验的老护士和肾移植专科护士对肾移植术后患者的病情观察和处置有着重要的作用，我科已培养肾移植专科护士2名，均为N4级护师，有效的预见性护理对术后患者的生命体征、一般情况及精神状态明显优于普通护理。在DGF治疗期间，该患者曾产生过放弃治疗的念头，高年资专科护士主动与患者互动与交流，有针对性地进行心理安慰和支持，减轻患者的心理负担，最终达到康复。总之，DGF 是肾移植术后发生率较高的并发症之一，细致的护理观察为临床治疗提供了很重要的支持，及时发现患者的病情变化，为医生选择治疗方案提供了客观依据。

因此，通过对该患者开展全方位的护理，我们深刻体会到早期及时治疗、密切观察病情变化、严格控制出入量、维持水电解质平衡、严密监测并维持血压稳定、给予科学的心理护理、合理应用免疫抑制剂，对改善患者的预后及加快肾功能恢复都有重要作用。通过我们精心、细致的护理，该患者康复出院。但是，我们在出院指导及随访工作中处于倾向性思想，无法及时收集患者出院后康复资料及信息。因此，我们将建立一体化出院指导与随访工作，既要考虑到怎样预防危险因素，又要考虑到一旦发生危险怎样去应急，只有面面俱到、通俗易懂，才能真正降低DGF的发生率，提高患者的生活质量。

参考文献

[1] 凌建煜.同种异体肾移植[J].上海交通大学学报：医学版，2006，26（6）：561-562.

[2] 明英姿，叶启发，邵明杰，等.心脏死亡供者肾移植48例临床分析[J].中南大学学报：医学版，2012，37（6）：598-605.

[3] 魏来，陈知水，郭辉，等.10 例心脏死亡器官捐献移植总结[J].中国普外基础与临床杂志，2012，19（5）：473-477.

[4] 边燕云，张白珍，蔡岳华，等.心理护理干预对移植肾功能延迟恢复患者的影响[J].护理学杂志，2006，21（14）：67-68.