规范化手术防止输卵管结扎术并发症

吴刚

输卵管结扎术是计划生育服务最常见的手术之一，全国计划生育服务部门每天的手术例数巨大，一旦出现并发症会给受术者带来不必要的痛苦，且由于手术者的维权意识，网络的发酵作用，轻微的并发症也会引起轩然大波，因而要求计划生育服务工作者在思想上要高度重视输卵管结扎术，严格规范化操作，扎实做好每一步工作，杜绝侥幸心理，尽量避免并发症的发生[1]。佛山市计划生育服务中心在多年的工作中总结出一整套术前、术中、术后预防并发症的措施，起到了较好作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011 年10 月-2013 年4 月佛山市计划生育服务中心接受输卵管结扎手术的1086 例患者，这些患者均实施规范化手术，患者年龄22～42 岁，平均32.5 岁；另选取2010 年4 月-2011 年10 月的1132 例患者，这些患者均实施旧术式，患者年龄23～43 岁，平均33.1 岁。两组患者一般资料对比无显著差异，具有可比性。

1.2 方法 规范化手术：制定术前，术中，术后具体措施，要求每一位手术医生严格执行，并告知受术者如何配合，取得互动，增加手术的安全性。规范化手术具体措施如下。

1.2.1 术前 (1)详尽告知结扎手术程序：在进入中心的醒目位置设置手术流程图示，明确手术对象去各科室的先后顺序，防止例如膀胱空虚引起受术者做B超前的无谓等待。术前饮食方面的要求，并且发给受术者流程图示1 份，让受术者随时知道自己下一步要做什么，避免了受术者走冤枉路而引起焦躁情绪。(2)模拟示范：进入手术室之前由护士在督促受术者排空二便的同时，示范如何放松身体，收缩腹部，配合手术医生操作，能起到方便手术操作，缩短手术时间的作用。(3)口服术前用药：术前10 min口服阿托品0.5 mg，鲁米那30 mg，可以明显起到减轻受术者紧张，特别是减轻提管时发生呕吐、肢体痉挛的作用，据我们初步对比观察，并选取服药和未服药各100 例进行对比，发现服药组在提管时出现躁动不安、面色苍白、恶心呕吐、手指痉挛等现象明显少于未服药组。见表1。

表1 口服药物与未口服受术者术中表现对照[n(%)]

1.2.2 术中 需要特别注意，(1)手术切口：既要考虑到方便提管，又要确保防止过低误伤膀胱。一般选在耻骨联合上方5 cm，横切口长度3 cm左右，产后者可高1 cm，手术刀与皮肤保持垂直，尽量一刀切开皮肤全层，避免反复切割造成边缘不齐而影响愈合。拉钩钝性分开皮下脂肪到筋膜层，切开筋膜，钝性分开肌层及部分腹膜外脂肪。应使每层切口均在同一高度，方便输卵管提出。(2)提起切开腹膜：左手食指探入切口，上下分离腹膜外脂肪，同时探触腹膜下腹内脏器情况，如触及到肠管等与腹膜接触，提腹膜时要更加小心。对有剖腹产史者应避开疤痕，在侧边柔软处提起腹膜，防止误伤粘连在疤痕处的肠管，左手食指感觉到接近腹膜时，在该手指指导下用小弯钳探入，钳尖轻夹腹膜（或腹膜外脂肪）提起，助手用小弯钳轻夹对侧，术者和助手均应做一次松钳再夹动作，确保未提夹到腹内脏器，腹膜表面注局麻药，逐步向下分离，看清并确认两钳之间仅为重叠的腹膜，左手拇指食指捏夹确认后再打开腹膜，可确保不会损伤腹内脏器及膀胱。(3)上翻子宫至前位及提出输卵管：右手食指探入腹膛，探明子宫位置及有无粘连情况，若子宫上面有覆盖物时，多为网膜、小肠，偶有横结肠系膜，无论何种覆盖物均应以食指拨向上方，确定能触及到子宫表面后方，可设法向上方翻起至前位。若遇子宫位置偏后不能勾起宫底者，应食指勾住子宫圆韧带，带起子宫一侧后再滑向宫底后方翻起整个子宫，如遇阻力较大应以抖动方式逐渐翻起，防止粗暴牵拉引起受术者不适或造成撕裂损伤。如遇子宫或附件与周围组织粘连，不可强行上翻子宫或提输卵管，可以勉强暴露输卵管者可考虑用银夹法完成手术。子宫完全不能翻起，输卵管无法暴露者应中止手术。指板法提输卵管相对安全，遇输卵管增粗，管芯质感不明显时提管时要格外小心，可能会因炎症易断裂，应尽量提拉近伞端提出。助手用输卵管钳固定输卵管时要看清后将将整个管径套入圈内夹持，防止钳夹一半或滑脱，以免发生输卵管断裂。(4)结扎输卵管：本中心多选择卷折结扎切断法，操作时应注意：提出输卵管使其折成两段，距顶端0.8 cm处，直血管钳横钳夹，紧贴钳下穿针带入7 号线（避免反复穿刺引起血肿）松开直血管钳，先结扎近端输卵管，同一结扎线反向结扎远端，再返回将两端再次结扎，可降低复通率。剪断输卵管应选圈钳远端一侧紧贴圈钳处剪断，不必剪除一段，这样可确保近端管腔结扎牢固，且两断端不在同一平面，难以复通。操作过程中严禁干纱布，酒精等接触输卵管，以免引起粘连。(5)关闭腹腔：缝合腹膜。4 把小弯钳提起腹膜，4 号丝线8 字缝合后送回。注意不要缝及大网膜，腹膜要送至肌层以下，以免影响刀口愈合。4 号丝线缝合筋膜。通常间断缝合两针，必要时可加缝一针。缝合皮下脂肪及皮肤。美容线在切口一端皮下脂肪缝合一针打结，连续缝合皮下脂肪2～3 针至切口另侧，闭合脂肪层腔隙。针自皮缘处皮内穿出，连续皮内缝合切口至切口另一端。要注意针在皮内进出的厚度应一致，避免皮缘对合不齐。最后一针应在皮下较深处穿出以方便线结打在皮下。

1.2.3 术后 (1)常规护理：留院观察至第二晨，切口换药。手术当天下午鼓励受术者下床活动。术后宜进半流食。告知起床，下蹲时动作不宜过快，及时排空膀胱，保持刀口敷料清洁干燥。(2)特殊情况处理：体温在38℃以下多为吸收热，不必特殊处理，嘱多饮水，多可降至正常，如超过38℃可服用百服宁等解热药物，均能起到良好效果。恶心、呕吐偶有发生，多由牵拉输卵管引起迷走神经兴奋，服用腹可安或阿托品可缓解。手指或上肢痉挛少有发生。一般可用按摩肢体，刺激合谷、曲池的方法缓解，个别持续时间长者可口服安定促进缓解。尿潴留极少见，一旦遇到，可先行流水引导，下腹部适当加压按摩帮助排尿、艾灸等方法，必要时可肌注新斯的明。

1.2.4 术后回访 除按期电话回访外，每位受术者都持有询问电话号码，可以随时与佛山市计划生育服务中心主动联系，咨询有关问题。用认知疗法排除受术者疑虑。

1.3 统计学方法 使用SPSS 14.0 对所有数据进行处理，计数资料使用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

佛山市计划生育服务中心自2011 年10 月-2013 年4 月共完成输卵管结扎术1086 例，随机取之前1132 例比较手术并发症发生情况，见表2。

表2 采用规范化手术后与旧术式手术并发症发生率比较（n）

3 讨论

输卵管结扎术并发症的发生，很多种因素有着直接的联系，包括患者自身体质情况以及医源性因素，主要如下：（1）术者没有熟练掌握手术相关技巧，操作不熟练，在进行手术的过程中没有做好全面的保护性措施，另一方面对患者是否存在有手术禁忌证也没有严格的筛查；（2）患者自身因素。由于现在人们生活水平的提高，很多患者均有肥胖的表现，对此类患者在进行手术时出现钳夹组织的概率相对较高，患者会有过度损伤或者是术后出现盆腔脏器感染后粘连的症状，患者术后会出现性交痛、腰骶部疼痛等术后并发症[2]。

对患者进行输卵管结扎术的过程中，如果用力不当会使得输卵管或者卵巢出现相关损伤，在进行手术前需要确认膀胱已经排空，切口下缘不得比耻骨联合上缘两横指短；在使用钳夹进行提前腹膜的时候，禁止向着耻骨联合的方向前进，以免对膀胱有所损伤；将腹膜提前到切口外的时候要对腹膜、肠管以及膀胱进行全面的观察还有辨认；进行输卵管提取的时候和子宫角不宜太过靠近，以便对其造成损伤；如果对患者进行输卵管结扎术过程中有大量血液涌出，术者应该立即将手术切口扩大并将出血位置找到，立即进行修补止血的措施。在对患者进行手术的过程中，将输卵管取出的时候动作应该轻柔仔细，对子宫后位要用手法复位防止出现过度牵拉的情况，钳夹的时候注意不要过紧以免对患者卵巢功能有所损害，因此引发月经失调的并发症[3]。

在本次研究中，对输卵管结扎术中应用规范化手术后患者出现并发症的概率相对于应用规范化手术前有显著差异性（P＜0.05）。

总而言之，想要最大程度降低输卵管结扎术后出现并发症的概率，需要术者本身有着高度的责任感，在手术过程中不会出现马虎大意的情况，从各个方面提升自身的技术水平，降低或者避免术后并发症出现的概率需要对并发症有及时的发现以及处理。对各种并发症有全面的了解并及时对其进行对症治疗[4]。

综上所述，规范化手术对于避免出现输卵管结扎术并发症的出现有着突出的效果，极大程度的提高了患者的临床治疗效率以及生活质量，避免了医疗纠纷的出现，值得临床推广。

[1]朱翠荣.新式剖宫产术后输卵管结扎66 例并发症分析[J].中国民族民间医药,2010,3(14)：170.

[2]罗路军.桂阳县输卵管结扎术并发症的防治[J].医学信息(中旬刊),2010,6(12)：3568-3569.

[3]刘拴锁.输卵管结扎术并发症原因的探讨和分析[J].中国实用医药,2010,7(25)：122-123.

[4]周建设.经腹输卵管结扎术中脏器损伤分析[J].基层医学论坛,2010,12(31)：206-207.