自然液压灌注在上尿路输尿管镜钬激光碎石中的应用

刘健 袁晓筠 罗剑斌 蔡文裕 付立中 黄翠林 朱正斌

目前在行输尿管镜激光碎石时多采用液压灌注泵进行液体灌注，而在液压灌注泵灌注下碎石易致结石上行至肾脏导致碎石失败，引起腹膜后水肿等并发症[1-2]，信丰县人民医院自2013 年在行经尿道输尿管镜钬激光治疗上尿路结石（尤其是输尿管结石）,发现自然液压灌注下行输尿管钬激光碎石可明显提高碎石成功率，降低腹膜后水肿等并发症的发生率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择信丰县人民医院2013 年1 月-2014年3 月收治的84 例输尿管结石患者，年龄28～56 岁，平均年龄42 岁，男29 例，女55 例。将84 例患者随机分为两组，治疗组43例中，男14 例，女29 例。对照组41 例中，男15 例，女26 例。输尿管上段20 例，输尿管中段26 例，输尿管下段37 例，1 例输尿管下段结石合并同侧肾盂结石，结石大小0.6 cm～2.0 cm，结石平均大小1.3 cm。

1.2 选择标准 通过静脉肾盂造影及双肾输尿管CT平扫明确为输尿管结石，无输尿管畸形，狭窄，迂曲等[3]。

1.3 治疗方法 治疗组均采用自然液压灌注，经尿道输尿管镜钬激光碎石。对照组均采用液压灌注泵，经尿道输尿管镜钬激光碎石。操作方法，采用硬脊膜外麻醉，取膀胱截石位。使用德国WOLF 8/9.8 输尿管镜，上海瑞科恩80 W钬激光，碎石功率20～30 W。治疗组将3 L袋0.9%生理盐水悬挂于高于患者约60 cm位置，以输液器连接输尿管镜桥侧通道，自尿道外口置入一细导尿管至膀胱，在生理盐水形成自然液压灌注直视下进镜至膀胱，找到输尿管开口后在斑马导丝的引导下继续进镜至结石下方，抽出导丝，插入光纤，将结石击碎至≤2 mm,将碎石冲至膀胱，部分结石以异物钳钳夹取出至膀胱，在碎石过程中在自然液压灌注下是视野清晰，当结石松动可适当减小灌注流量，结石上行时可通过开放输尿管连接桥另一通道是输尿管内灌注液外流，结石大多能随水流下行，可再次碎石，有时反复上述过程可取得较好的碎石效果。对照组采用液压灌注泵灌注进镜，以同样方法碎石[4-5]。

1.4 统计学方法 采用统计学软件SPSS 15.0 对实验数据进行具体分析和统计，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组42 例碎石成功，1 例结石上行至肾脏，无1 例出现腹膜后水肿，碎石成功率97.67%，结石上行率2.33%，腹膜后水肿发生率0。对照组35 例碎石成功，6 例结石上行碎石失败，7 例出现腹膜后水肿，碎石成功率85.36%，结石上行率14.64%，腹膜后水肿发生率17.07%（α=0.5，χ2=28.34，P<0.05），见表1。

表1 上尿路激光碎石成功率表（n）

3 讨论

上尿路结石是泌尿外科常见病。对于输尿管结石可采用体外冲击波碎石，输尿管镜钬激光碎石，经皮肾镜取石等方法治疗，钬激光波长2100 nm，碎石时通过光纤传导，其瞬间峰值高达10 kW，具有良好的切割和汽化效果，组织穿透深度<0.4 mm,对周围组织热损伤小,钬激光方向性良好,是一种效果确切,安全的碎石工具,通过输尿管镜钬激光碎石时创伤小，碎石效果好［6］，且能同时处理合并的输尿管狭窄,息肉等,是目前临床治疗上尿路结石,尤其是输尿管结石的重要方法，目前国内外进行输尿管碎石时多采用液压灌注泵进行液体灌注使手术视野清晰，但是常规输尿镜碎石在液压灌注泵持续恒压灌注下碎石容易使输尿管内压力增高致结石上行导致碎石失败，输尿管内压力过高易引起腹膜后水肿等并发症，对于一些肾脏皮质菲薄的患者导致肾脏破裂形成肾周血肿等严重并发症。本院则采用自然液压灌注(即将3 L袋悬挂于高于患者约60 cm位置，以输液器连接输尿管镜桥侧孔)使液体缓慢持续灌注在本组病例手术中均能使手术野清晰,该方法因液压固定,当输尿管内压力达到所悬挂液体自然形成的液压时,液体将会停止灌注,保证了手术的安全,手术时遇有结石大与输尿管粘连紧密,结石被息肉包裹,输尿管狭窄,灌注液回流不畅,甚至当液压达到停止灌注时必然会影响手术视野的清晰,此时可通过开放输尿管镜桥另一侧孔使灌注液流出保持了进出液体的循环使手术野清晰保证手术的顺利进行,同时因液体的返流造成输尿管内的压力差可使部分上行的结石随液体下行提高碎石成功率[7-8]。本院通过对比自然液压灌注和液压灌注泵灌注输尿管镜钬激光碎石的数据，具有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，自然液压灌注是一种创伤小,安全,有效的液体灌注方式,适宜临床推广使用。

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