MSCTA及图像后处理诊断自发孤立性肠系膜上动脉夹层

靳明旭，王利伟，殷信道，周星帆

南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)医学影像科，江苏 南京210006

0 前言

自发孤立性肠系膜上动脉夹层（spontaneous isolated dissection of superior mesenteric artery，SIDSMA）是一种临床少见的急性血管性病变，由于临床认知和检查手段限制，该病以往文献报道较少，近几年随着多层螺旋CT的普及应用及CT血管成像和后处理技术的发展，更多的SIDSMA得以有效检出并被报道[1-4]。笔者通过回顾性分析21例SIDSMA患者的MSCTA及后处理图像资料，探讨多层螺旋CT血管成像及图像后处理技术在本病诊断评估中的应用价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料

搜集我院2006年7月至2014年4月经MSCTA检查诊断为SIDSMA患者21例，其中男17例，女4例，年龄44~63岁，平均（52.5±7.4）岁。临床表现为突发性腹部疼痛16例，其中疼痛位于左上中腹者11例，位于脐周者3例，位于左下腹者2例， 腹痛均为持续性疼痛，进行性加重者6例，伴腰背部放射者3例；临床表现为持续性腰背疼痛3例，表现为腹胀不适2例。

1.2 检查方法

使用Siemens Somatom Definition Flash 双源CT及128层飞利浦螺旋CT机及Siemens Somatom 16排螺旋CT机采集原始数据，高压注射器经肘前静脉以3.0~3.5 mL/s速率团注对比剂碘佛醇（320 mgI/mL）或碘克沙醇（320 mgI/mL）80~100 mL，应用自动跟踪技术，在腹主动脉发出腹腔干层面或主动脉弓水平设立监测点，当监测点阈值达到100HU时启动扫描，扫描参数：管电压120 kV，管电流180~250 mAs，螺距0.6~1.0 mm，准直0.6~0.75 mm，扫描范围均包含膈顶部至耻骨联合下缘。

1.3 图像后处理及分析

扫描结束后将原始数据按层厚、层距0.5~1.0 mm重组薄层图像，再进行多平面重组（multiplanar reformation，MPR）、曲面重组（curvedplanar reformation，CPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容积再现（volume rendering，VR）图像后处理。由两位放射诊断副主任医师在PACS诊断工作站对图像资料进行测量和分析，分析结果不一致时共同讨论得出一致结论，测量结果取两者的均值。观测评估内容包括肠系膜上动脉夹层破裂口部位、真假双腔扩张、破裂、狭窄、血栓、闭塞、剥离内膜片、夹层累及范围、分支有无受累、肠管有无缺血等情况。

2 结果

21例SIDSMA的MSCTA影像表现见表1。SIDSMA剥离内膜片表现为扭曲状或螺旋状线样低密度（图1a、1b）；夹层破裂口距离肠系膜上动脉开口处1.4~5.5 cm不等，平均2.4 cm，表现为真假双腔之间的结节状或溃疡样造影剂充盈区（图1b），溃疡样破口不断增大可呈假性动脉瘤样改变，表现为由真腔突向假腔的瘤样造影剂充盈区（图2a、2b）；SIDSMA夹层长度5.5~15.9 cm不等，平均11.4 cm，自破口区向近端延伸可达SMA开口处，向远端延伸可达SMA末端；真假双腔被剥离内膜片隔开，假腔相对真腔较大，多位于真腔腹侧（图1a），假腔内多有血栓形成，可为完全血栓或部分血栓，表现为低密度充盈缺损区，真腔多有不同程度受压狭窄（图3a），严重时真腔闭塞；夹层可累及SMA分支血管，表现为分支血管管径增粗，真腔狭窄变细，假腔扩张血栓（图3b），分支血管广泛受累时可有肠管缺血改变，表现为小肠肠管局限扩张，管壁增厚或变薄、肠系膜密度增高（图3c）；SMA管径多有增粗，管壁毛糙，周围脂肪间隙模糊，MSCT平扫时SMA密度可不均匀增高或偏心弧形密度增高（图2c）。SIDSMA可呈夹层动脉瘤样改变，甚至动脉瘤破裂（图4a），动脉瘤破裂后血栓形成可致SMA闭塞，闭塞远端血管可由侧枝循环代偿（图4b）。

表1 21例SIDSMA的MSCTA影像表现

3 讨论

自发孤立性肠系膜上动脉夹层（SIDSMA）起病急，临床表现无特异性，突发腹痛为其最常见的临床症状[3]，多为持续性疼痛，可进行性加重，疼痛可向腰背部放射，或以持续性腰背痛为首发症状，本组病例均为无明显诱因下急性起病，主诉腹痛16例，伴腰背部放射3例，主诉腰背痛者3例，腹胀不适2例，疼痛呈持续性19例，进行性加重6例。有学者研究认为有无症状与夹层部位或范围有一定关系[4-6]。Yasuhara等学者对本病病因推断是与动脉中膜囊性坏死、动脉粥样硬化、肌性纤维发育不良、结缔组织疾病、自身免疫疾病和血管炎有关[7]。

各学者提出多种SIDSMA影像学分型方法，Sakamoto等将其分为4型[3]；Yun等将其分为3型[6]；Zerbib[8]等在Sakamoto分型基础上增加“夹层动脉瘤”及对“SMA血栓”提出改良分型；Li等在最近文献中提出新的分型[9]。鉴于SIDSMA影像学分型目前尚未统一，我们在本次研究中未采用任一种分型统计分析，我们重点研究SIDSMA本身表现，如破裂口、真假腔、夹层范围等MSCTA表现。SIDSMA近端破裂口多发生在肠系膜上动脉相对固定部位与游离部位的移行处凸面，即距离SMA开口1.5~3.0 cm处，血流剪切力易冲击此处血管内膜[2]，破裂口在MSCTA上为连接真假双腔的造影剂充盈区，可呈结节状、溃疡样甚至假性动脉瘤样，MPR技术更有利于破裂口的观察。内膜破裂形成夹层，MSCTA上SMA呈双腔改变，以线样低密度内膜相隔，真腔较小，假腔较大，多位于真腔腹侧，若假腔完全为血栓时则呈相对低密度充盈缺损区，横轴位表现为偏心新月形充盈缺损。随着血流不断冲击，夹层沿纵轴向两端移行，夹层范围不断扩大，甚至累及SMA主干全程或分支血管，CPR技术可全程显示夹层范围。腹侧的夹层假腔不断扩大，真腔可受压狭窄或闭塞，假腔可不断扩大而的SIDSMA，并未发现明确破口，假腔均为血栓充填，其中1例在保守治疗14天后的随访MSCTA中发现溃疡样小破口，彭柯文等在壁内血肿型夹层保守治疗后12天随访中亦发现1例出现溃疡样破口[11]，提示壁内血肿和夹层在病程发生发展上可能存在一定关系，同时我们在6例有假性动脉瘤的病例中发现1例并存溃疡样破口，提示假性动脉瘤可能为内膜溃疡在血流冲击下不断扩大而形成[3]。SIDSMA少有肠缺血改变，本组2例因广泛分支血管受累而出现小肠缺血，MSCTA上肠管局限扩张积液、肠系膜模糊，这种改变被认为是肠缺血早期[12-13]，并未出现麻痹性肠管扩张、肠管壁广泛增厚、肠壁积气，这可能与缺血程度、病程长短、侧枝循环等因素有关。SIDSMA多有肠系膜上动脉管径增粗，增粗段密度可不均匀，可呈结节状、弧形增高，周围脂肪间隙模糊，这些征象在MSCT平扫时可以被观察到，特别是SMA管径增粗，一般不对称，有时明显增粗而容易判定，但急诊平扫MSCT往往分辨率相对不高，有时病人配合度不够而存在伪影，脂肪间隙模糊有时不能明确判定，同时SMA密度增高并不明显，肉眼不易观察，造成结果的不确定，当急诊平扫MSCT出现这些可疑征象时，有条件时最好做薄层重建观察，特别是对SMA管径增粗的判断对怀疑SIDSMA有重要价值，从而建议MSCTA检查明确诊断。

MSCTA及图像后处理技术已成为诊断SIDSMA的首选方法[6,12,14]。MSCTA扫描速度快，空间分辨率高，无创安全，在横轴位动脉期图像数据基础上，可应用多种图像后处理技术显示血管，多平面重组（MPR）技术可以任意平面重组图像，可通过适当的观察角度直观显示破裂口、撕裂内膜片、真假双腔、血管周围情况，结合横轴位图像可以精确测量真假双腔径线，但肠系膜上动脉走形弯曲，MPR并不能显示血管全貌，不能直观显示夹层范围；曲面重建（CPR）技术可以将弯曲血管重建在一幅图像中，可显示夹层全貌，但存在一定的变形和失真，不能精确测量血管狭窄或扩张程度；最大密度投影（MIP）技术可以清晰显示分支小血管，图像类似数字剪影血管造影（DSA），可精确评价血管狭窄或扩张程度，但对无假腔血栓的病例不能清晰显示破裂口及撕裂内膜，且图像有前后重叠，需要多角度旋转逐步显示重叠血管，缺乏空间感、整体观；容积再现（VR）技术能显示整个血管的三维立体关系，空间感、整体感强，图像接近解剖，但对真假双腔血管内的情况显示不理想。综合应用MSCTA及各种图像后处理技术，能更加准确直观地观测SIDSMA，进行精确有效的评估。

总之，MSCTA及图像后处理技术能对SIDSMA明确诊断，能全面准确评估血管腔内外及并发症，为临床选择治疗方案及疗效随访提供可靠的参考信息。

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