农村养老护理风险应对：日本的经验与借鉴

夏支平

（西北政法大学政治与公共管理学院，西安 710122）

农村养老护理风险应对：日本的经验与借鉴

夏支平

（西北政法大学政治与公共管理学院，西安 710122）

当前中国农村养老护理风险问题已经成为具有普遍性的，需要社会共同应对的公共问题。二战后的日本在应对农村养老护理风险方面积累了宝贵经验。借鉴这些经验，应该做到珍惜机遇，稳步发展农村社会保障事业；强化法制保障，提高农民的稳定预期；以县为主导，以农户家庭为核心，创建县乡村一体化的养老风险应对组织体系；加大城乡统筹力度，为应对农村养老护理风险提供资源支持。

农村养老护理风险；应对；日本的经验；借鉴

所谓养老护理风险，是指随着年龄增长，生活自理能力下降，老年人对护理服务需求的增加与家庭和社会护理服务供给不足之间的矛盾给老年人个人、家庭乃至社会带来的损失。在中国农村传统家庭，主要是居家养老，当老年人生活不能自理时，子女儿孙自觉承担护理责任。由于生活水平不高，医疗技术不发达，人们的预期寿命普遍不长，一旦身体衰弱，一般很快就过世，对护理服务的需求有限。加上家庭规模较大，罕有人口流动，农村老年人的护理风险问题往往只是个别老年人遭遇的特殊问题。不过，1990年以后，在计划生育和国家工业化、城市化加速等因素的综合影响下，中国农村地区的人口老龄化、村落空心化、家庭空巢化等现象普遍出现，农村养老护理风险骤增。根据国家第六次人口普查数据，截至2010年，农村60岁及以上的老年人口为9930万人，其中体弱多病者接近6000万人；65岁以上的农村老年人为6667万人，其中生活不能自理者有120余万人，80岁及以上生活不能自理的农村老年人多达14万。［1］随着农村老龄化的加速，这一问题还将加剧。可见，中国农村养老护理风险问题已经成为具有普遍性的，需要社会共同应对的公共问题。

一、“它山之石，可以攻玉”

如何应对这一挑战？日本的经验值得总结和借鉴。

从1950年代开始，随着经济的恢复和发展，大量日本农村青壮年涌入城市，中老年人则留守农村。长期持续的人口外移，导致日本农村人口老龄化、村落空心化和家庭空巢化等问题日趋严峻，农村养老护理风险问题也成为越来越多的家庭、社区不得不面对的社会问题。2000年，日本农村卧床不起、需要护理照顾的老年人就达40万人，2004年，日本农村65岁以上老年人口比例为25%，如果降到50～60岁以上，其比例将超过50%。［2］序1-2面对农村养老护理风险问题的挑战，日本政府和社会抓住了经济高速发展的契机，实施了一系列的社会保障措施，有效缓解了护理风险问题，不仅为日本社会的安全与繁荣作出了贡献，也为其他国家提供了宝贵的经验。

1.抓住时机，及早着手，循序渐进

20世纪50到60年代初，日本经济迅速恢复，进入快速发展阶段，政府税收、企业利润和居民收入都明显增加，为社会保障事业的发展提供了机遇。日本政府和社会抓住了这一良机，于1958年对《国民健康保险法》予以修改，将农民强制纳入国民健康保险的范围，实现了包括农民在内的全体国民“皆保险”的目标。为了消除农民对晚年生活风险的担忧，日本又于1959年通过了《国民年金法》，将农民纳入国民养老保险体系，实现了包括农民在内的全体国民“皆年金”的目标。“皆保险、皆年金”制度的实施，意味着农民在年老或疾病时都可以获得基本的经济保障，有效降低了农民养老护理的经济风险。

1990年以后，老龄化问题和养老护理风险日趋加剧，日本政府又于1997年出台了《护理保险法》，通过社会保险，向因年老、疾病需要护理服务的被保险人提供社会化护理服务，以减轻护理需求者的不安和家庭护理的负担，达到消除护理风险，维护老年人或疾病者自尊和自立的目的。

2.法制保障，系统配套

战后的日本被改造为一个法治国家，在农村养老护理风险应对上也特别重视法律的保障作用，逐步建立起了系统配套的法制体系，如表1。

表1 日本养老护理风险应对相关的法制体系

日本的养老护理风险应对法制体系有两个鲜明的特征：一是内容系统配套。这些法律、制度和政策不是孤立的、单兵突进的，而是相互支持，成龙配套，不断完善的。比如《国民健康保险法》和《国民年金法》侧重于养老护理经济风险的应对，《老年福利法》《老年人保健法》《社会福利士法》《护理福利士法》和《黄金计划》侧重于应对老年护理的服务风险，而《老龄社会对策法》和《护理保险法》作为综合应对措施，则是对原有法制的进一步完善。二是持续发展。养老保障事业利在长远，相关法制的稳定性和可持续性必须得到保障。虽然日本经济在20世纪70年代遭遇石油危机、20世纪90年代经济遭遇失速困境，但日本政府和社会始终坚持在改革中稳步推进养老护理的发展，最典型的当属“黄金计划”的持续推进，如表2。

表2 “黄金计划”的推进

3.多元并举，责任明确

老年人护理是一个系统工程。当个体因为老龄引起的疾病、独身生活或卧床不起需要护理时，仅靠个人的努力往往无济于事。如果没有家庭成员的支持，或者缺乏社会资源，地方社会服务体系不够完善，那么个体老年人的护理将遭遇严重危机。如果政府和社会放任自流，不但个人痛苦得不到缓解，还会给社会带来一系列的问题，因此，实现养老护理社会化是非常必要的。［3］4日本于1997年出台的《护理保险法》是农村养老护理主体多元化、地方化、民间化的标志。该法规定，老年人护理服务不再以行政模式提供，而主要通过社会保险的方式解决。除了规定市町村（日本最底层的地方政府）有义务为居民提供综合性一体化的护理服务之外，还规定民间企业、社会团体和其他法人都可以参与提供养老护理相关的服务。2000年进一步制定《社会福利法》，要求各地积极开展以居民参加、市町村政府负责、各种社会福利事业主体为主的地区福利事业建设，最终形成了“居民参加，公私结合，相互依赖，相互竞争”的地区福利社会格局。不过，主体多元化格局存在严重的责任风险问题，为此，日本政府通过相关法律和政策明确了各主体的责任，其重点是家庭和地方政府。

日本民法第877条规定：“直系血亲以及同居的亲族之间必须承担赡养老年人的义务。”20世纪80年代，日本政府提出建立“日本式福利社会”的口号，进一步强调家庭在养老问题上的责任。为了维持家庭的养老护理功能，虽然规定子女有均分财产的权利，但日本民法对长子单独继承土地，并承担老年人赡养责任的传统惯例也给予了默认。调查显示，日本农村老年人的护理主要是以家庭护理为主，其中儿媳妇负责护理的最多，约占48.9%，其次是配偶，占25%，再次是子女，约占23.9%。［2］序90

1986年日本政府通过了《长寿社会对策大纲》，强调以地方自治体为主，重点充实地方福利，将需要护理的老年人入住养老设施的决定权由都道府县下放到市町村政府，加强市町村地方政府的权力和作用。1992年日本对老年人福利相关法律予以修改，要求每个市町村政府根据当地老龄化程度和老年人对护理的实际需要，制定本地《老年人保健福利计划》。1997年制定的《护理保险法》进一步规定，市町村政府是护理保险的保险者，不仅负责保险费的决策、征收、运营、管理和利用，还要负责本地护理服务需求的调查，制定护理服务计划，落实护理服务提供者。

4.城乡一体

战后之初的日本还是一个农业国，到1950年其城市化率才达到37.3%。不过，战后日本的社会保障制度不是依据地域或产业差别原则制定的，而是根据平等享受国民权利的原则建立的，不仅不强调城乡差别，恰恰相反，消除城乡差别，强调城乡一体，才是战后日本社会保障的基本特征。1958年修改后的《国民健康保险法》将以前没有加入医疗保险的农民和自营业者强制纳入国民健康保险的范围，实现了全体国民“皆保险”的目标。1959年通过的《国民年金法》将农民平等纳入国民养老年金保险体系，建立起以全体国民为目标的“皆年金”制度。另外，鉴于农民收入普遍偏低的实际情况，日本政府1967年提出“给农民恩给（年金）”的口号，并于1970年建立了农业者年金制度，主要由国库出资，增加农民年金收入，平衡公务员和农民之间的年金差距，进一步降低农民晚年的生活风险。到1997年《护理保险法》出台时，日本已经实现了城市化，护理保险制度更不存在城乡差别了。

二、时代经验的中国借鉴

当前，中国农村已经进入老龄化社会，农民家庭和村落社区的养老功能不断弱化，养老护理风险应对已经成为需要全社会共同应对的公共问题。战后的日本在应对农村养老护理风险方面积累的经验，可以为中国提供借鉴。

1.珍惜机遇，稳步推进农村社会保障事业

社会保障是对国民收入的再分配，往往会遭遇某些社会阻力。为了减少这种阻力，一般国家都会选择在经济处于快速增长的阶段，利用政府税收、企业利润和居民收入普遍增加的良机，推动社会保障事业发展，这是社会保障事业发展的基本规律，日本如此，中国亦应如此。

改革开放以来，中国经济进入了持续快速增长的上行阶段，政府税收、企业利润和城乡居民收入的普遍增长为社会保障事业的发展提供了千载难逢的机遇。1986年民政部制定《县级农村养老保险基本方案（试行）》，确定了以县为单位开展农村养老保险工作。不过，制度设计的“个人缴费为主、集体补助为辅、国家给予政策扶持”的基金筹集原则，却因多数村集体经济名存实亡、国家政策扶持难以到位而难以落实，名义上的农村社会养老保险演变成事实上的“完全积累制”或参保农民的“个人储蓄”。1999年国务院以中国农村尚不具备普遍实行社会养老保险条件为由，对已有业务清理整顿。至此，中国农村社会养老保险作为一项统一的制度安排不复存在。中国农村合作医疗保障制度在经历了1960—1970年的发展与鼎盛阶段，但是，1980年以后，在总体经济条件大大好转的情况下，政府消极支持的政策导致了中国农村医疗保障的衰落解体。［5］186由此，中国农村社会保障事业发展的20年机遇期被白白浪费！

进入21世纪后，“三农问题”的严峻形势迫使政府不得不重新设计农村养老保障相关的新型制度。2002年《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》要求“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，从2003年开始，本着多方筹资，农民自愿参加的原则，新型农村合作医疗制度试点并逐步在全国推广，全国参合人口从2003年的0.8亿增至2011年的8.32亿，覆盖率达95%以上。［6］1862009年公布了《国务院关于开展新型农村社会养老保险试点的指导意见》，并于2010年开始试点推行，参保人数从2010年初的3326万人增加到2012年底的4.6亿人，基本实现了全覆盖。［7］不过，无论是“新农合”还是“新农保”，都属于试点性的，都以自愿参与作为制度实施的基本原则，缺乏社会保险应有的强制性和社会性。这些准社会保险制度能否在中国农村长期、持续、有效地发挥作用，仍然存在不确定性。总之，中国农村养老保险事业改革的一波三折，与日本农村社会养老相关制度的稳定高效形成了鲜明的对比，引人深思，催人警醒。

鉴于中国的比较优势和后发优势，未来20年，中国仍有潜力实现每年8%左右的经济增长。［8］十八届三中全会也提出要“建立更加公平可持续的社会保障制度”。这表明中国农村养老保险事业再一次迎来了政治、经济两方面的发展机遇。因此，当前要做的就是珍惜机遇，以“新农合”和“新农保”为基础，稳步推进，不断完善，适时推出养老护理保险，逐步建立起比较完备的养老保障制度与组织体系，以便化解农村养老面临的风险问题。

2.强化法制保障，提高农民的稳定预期

法制的基本功能是消除机会主义，降低社会运行的不确定性，提高公民的稳定预期，最大程度地化解风险，维护社会的安全与稳定，社会保险制度尤其如此。法制保障是当代日本应对老龄化危机的主要经验之一。相反，当代中国农村社会保障事业之所以一波三折，一个重要原因是法制保障层次低，缺乏基本的法律保障。中国第一部社会保险法直到2010年才出台。不仅如此，这部法律主要是一部城市社会保险法，对农村社会保险的关注有限。在此之前的农村养老保障的相关制度（如表3）主要表现为政策或部门文件，而非农民与政府之间的一种持久性契约，立法层次低，临时性强，强制性不足，其具体执行则取决于市县级主要领导的意愿，具有很大的随意性，致使农民心存疑惑，对参保缺乏稳定的预期，投保积极性不高，集体退保现象屡有发生。

表3 当代中国农村养老保障制度的立法层次

中国农村社会保障20年的改革试点，遭遇了不少的坎坷，但也取得了不小的成绩，积累了不少的经验，“新农保”和“新农合”即可视为阶段性成果。如果不及时地把这些成果和经验以法制的形式固定下来，将会放大深化社会保障改革的不确定性，进而加重政府、社会和农民等利益相关者的心理不安全感，甚至助长他们的投机心理，从而加大深化改革的阻力。因此，应该及时总结这些经验，将改革的成果和经验法制化，促使政府、社会和农民等利益相关者形成稳定的预期，夯实社会保障事业的发展的社会基础。可以说，2010年公布的《社会保险法》已经开了一个好头，应该以此为依据，提高立法层级，及时出台城乡一体化的《医疗保险法》《养老保险法》和《护理保险法》，建立起相互配套、体系完备的农村养老护理风险应对的法制体系。

3.以县为主导，农户家庭为核心，创建县乡村一体化的农村养老护理风险应对的组织体系

当前，农村养老护理风险已经超出个别家庭的范围，成为社会公共问题。如何应对这一公共风险？从组织体系的角度，学者们提出了多种模式，如单一支柱模式、双蜘蛛模式、三支柱模式，甚至有四支柱模式。［9］其实，农村养老保障事业的发展并不在于支柱数量的多寡，而在于支柱是否坚强有力，在于支柱之间明确的责任划分与承担。日本经验表明，农村养老护理风险应对的组织体系是多元化的，但重点是强化家庭和地方政府的责任，这与当前中国农村实际也是相适应的。

首先，应坚持家庭在农村养老护理中的核心地位。就养老护理风险应对而言，家庭具有其他任何组织形式不可比拟的优越性。通过财富积累和代际转移支付，家庭不仅能借助利他主义对养老行为产生激励，也能以内部信息的透明、均等和交易成本的低廉，使家庭养老获得独特的动力和效率优势，能够低成本、高效率地满足不同老年人“差异化”的个性需求。［10］不仅如此，建立在两性吸引、血缘传承和长期亲密接触基础上的信任和情感依赖，使家庭在提供近身护理服务和满足精神慰藉需求方面，仍然具有其他任何一种组织形式所不可替代的优势。经验观察也表明，在当前中国农村，虽然传统家庭形态正在改变，但家庭养老护理的核心地位和功能依然存在。陈建兰在对苏州农村空巢老年人日常生活照料状况的调查中发现，老年人们提得最多的帮助者就是他们的子女（47.9%），其次是老伴（20.9%），然后是兄弟姐妹等其他亲属（11.4%）、邻居（9.4%）、村委会（5.6%）、孙子女（4.1%）及其他帮助者（0.7%）。可见，对中国农村的老年人而言，家庭成员依然是他们最重要的依靠和帮助来源。［11］

其次，以县级政府为主导，创建县乡村一体化的养老护理支持体系。从必要性的角度看，农户家庭在养老护理风险应对方面的核心地位和功能依然需要坚持，但是，农户家庭养老护理功能弱化及相应的养老护理社会化趋势却是不争的事实。面对不断增加的农村养老护理风险，以县级政府为主导，创建县乡村一体化的组织支持体系理应成为国家公共政策的一项内容。

县级政府是距离农村社会最近、能力最强、职能机构最完备的一级政府，直接面向农村，服务农民。随着国家改革发展的重心由经济领域向社会领域转移，县级政府也应该把职能重心从经济增长转向社会服务。乡村两级组织权能有限，资源短缺，更应该将职能重心转型社区服务领域。面对农村人口加速老化的挑战，县级政府应该充分发挥主导作用，不仅要负责农村养老服务资金的筹集、管理和利用，还要承担起县域内养老护理需求调查、养老服务事业发展规划、养老护理服务机构的落实和监控等职责。乡村两级则在县级政府的领导下，具体负责本辖区养老福利服务的具体供给。

4.加大城乡统筹力度，为农村养老护理风险应对提供资源支持

随着国家城市化进程的推进，农村资源大规模、持续性外流，导致农户家庭和村落社区形态发生变化，原有的养老护理功能弱化甚至消失，从而引发严重的农村养老护理风险问题。因此，农村养老护理风险应对的治本之策，在于加大城乡统筹的力度，向农村持续输入资源，逐步建立城乡一体化的农村养老护理支持体系。这种外部资源的支持重点应集中于以下方面：一是县乡村医疗卫生服务体系建设。农村老年疾病的预防、治疗和康复护理等专业性服务的提供依赖于县乡村医疗卫生服务体系，因此，有必要引导通过政策调整，引导医疗卫生资源向县乡村流动。二是农村老年人家庭支持政策。农户家庭承担着老年人日常护理服务的主要责任。为了缓解农户家庭护理责任与能力之间的矛盾，应该向老年人家庭提供支持，比如直接从政府转移支付中获得津贴、补助，取得贷款、税收方面的优惠或减免，或得到政府提供的其他帮助等等。三是老年人护理服务设施建设，比如养老院、老年人活动室、老年人保健设施、老年人协会等。四是农村基础设施的建设与维护，如道路、通信、电力、自来水等。良好的基础设施体系不仅可以改善老年人的生活环境，提高自我护理的能力，更为城乡资源的良性互通，最终实现城乡一体化提供了基本条件。

总之，1990年代以后，在工业化、城市化和计划生育制度的共同作用下，中国农村已经进入老龄化社会，随着农民家庭和村落社区的养老功能的弱化，农村养老护理风险已经成为需要全社会共同应对的公共问题。战后的日本政府和社会抓住了经济高速发展的契机，多元并举，城乡一体，法制保障，实施了一系列的社会保障措施，有效缓解了护理风险问题，不仅为日本社会的安全与繁荣做出了贡献，也为其他国家提供了宝贵的经验。为了维护中国农村社会的和谐稳定，应该借鉴日本在农村养老护理风险应对方面的成功经验，充分利用国内经济发展提供的机遇，以新农合和新农保为基础，及时推出农村护理保险制度，以县级政府为主导，创建县乡村一体化的养老护理支持体系。同时，通过城乡统筹，向农村持续输出资源，逐步建立城乡一体化的农村养老护理支持体系，这是解决农村养老问题的治本之策。

［1］蔡茜，向华丽.我国农村老龄化现状和发展趋势——基于第六次人口普查数据分析［J］.湖北职业技术学院学报，2013，（3）：99-100.

［2］宋金文.日本农村社会保障［M］.北京：中国社会科学出版社，2007.

［3］［日］泽田清芳.日本的居家服务［M］.北京：中央法规出版社，1995.

［4］宋金文.日本农村社会保障［M］.北京：中国社会科学出版社，2007：99.

［5］邓大松，刘昌平.新农村社会保障体系研究［M］.北京：人民出版社，2007.

［6］卫生部.中国新农合覆盖率达95%以上［EB／OL］.（2012-09-19）［2014-07-25］.中商情报网，http：／／www.askci.com／news／201209／19／172331_18.shtm l.

［7］孙银丰.2012年底我国新农保参保人数达到4.6亿人［EB／OL］.（2013-03-08）［2014-07-25］.中国青年网，http：／／news.youth.cn／gn／201303／t20130308_2954384. htm.

［8］李永春，林毅夫.中国经济还能快速增长20年［EB／OL］.（2012-06-19）［2014-07-25］.财新网，http：／／economy.caixin.com／2012-06-19／100402283.htm l.

［9］阳义南，四支柱模式：农村养老保障体系研究［J］，农村经济，2004，（4）：19-20.

［10］张正军，刘玮.社会转型期的农村养老：家庭方式需要支持［J］.西北大学学报（哲学社会科学版），2012，（3）：64.

［11］陈建兰.经济较发达地区农村空巢老年人养老问题实证研究——以苏州农村为例［J］.中国农村观察，2009，（4）：53.

【责任编辑 刘 蓉】

Rural Old-age Nursing Risk Response：The Experience Learning from Japan

XIA Zhi-ping
（Politics and Public Management School，Northwest University of Politics and Law，Xi’an 710122，China）

At present，the problems of old-age nursing risk in rural China have become the public issueswhich need social response.After theWorld WarⅡ，Japan has accumulated valuable experience in dealing with the rural old-age nursing risk.Experience learning from Japan，these measures should be taken：cherishing the opportunity to develop the rural social security system steadily；strengthening legal protection in order to improve farmers’stable expectations；county governments oriented and farmers’families as the core to create an integrated organization system composed of the county governments，township governments and village for the old-age nursing risk response；overall planning for town and country to increase resources support for the rural old-age nursing risk response.

rural old-age nursing risk；response；experience of Japan；learning

C913

A

1009-5128（2014）21-0029-06

2014-08-25

国家社科基金西部项目：农村社会风险与公共安全治理研究（13XGL014）

夏支平（1972—），男，湖北黄冈人，西北政法大学政治与公共管理学院副教授，管理学博士，主要从事公共管理研究。