新型农村合作医疗制度下农村居民门诊就医行为分析

唐立健

（南京医科大学医政学院，江苏 南京 210029）

● 新型农村合作医疗 ●

新型农村合作医疗制度下农村居民门诊就医行为分析

唐立健

（南京医科大学医政学院，江苏 南京 210029）

[目的]分析新型农村合作医疗制度下农村居民的门诊就医行为，发现问题并提出解决对策。[方法]应用χ2检验和有序logistic回归模型对参合农民的就医行为进行统计分析。[结果]55.82%的农村居民生病后选择找医生看病；在就诊的患者中，选择村卫生室和乡镇卫生院的比例占86.16%，其最主要原因是距离近和方便；学历较高和非农业劳动者患病后更倾向于选择较高级别的医疗机构就诊。[结论]应适当提高门诊的补偿水平，逐步拓宽门诊的补偿范围，加强对农村卫生机构的建设。

新型农村合作医疗；门诊；就医行为

为提高农民健康水平，2003年开始运行新型农村合作医疗制度（简称新农合制度），截至2012年底，全国参加新农合人数为8.05亿人，参合率达98.26%[1]。目前新农合制度主要采取“保大兼保小、以保大为主”的模式，对门诊实施补偿使更多的参合农民生病后能够从新农合中受益，大大提高了农民参加新农合的积极性[2]。近年来，新农合筹资标准不断提高，门诊补偿方案也在不断调整，各个地区之间呈现出不同特点。笔者以江苏省3个地区为例，分析新农合制度下农村居民门诊就医行为的特点，发现问题并提出解决对策，以有效保障广大农民的健康权益。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2012年从江苏省根据经济水平高、中、低分别选取1个区市（县级市），每个区市根据经济水平较好、较差分别选取2个乡镇，每个乡镇随机抽取3个村，每村调查约40户家庭，共计调查参合家庭1610户，家庭成员总计4701人，其中参合人员两周患病1441人次。

1.2 研究方法

应用χ2检验和有序logistic回归模型对参合患者的就医行为进行统计分析，数据处理通过SPSS 16.0统计软件完成，率和比的比较采用卡方检验，以P＜0.05表示有统计学差异。

2 结果

2.1 新农合门诊补偿方案

3个地区在门诊补偿上均采用门诊统筹的补偿模式，补偿标准上有所差异。A市针对村卫生室和乡镇医院门诊费用的报销比例为25%，实行总量控制，并规定每日限报一次。B区针对村卫生室和乡镇医院门诊费用的报销比例分别为30%和20%，每人每日补偿限20元，每人全年门诊费用可报销100元。C区对村卫生室和乡镇医院门诊费用的报销比例为30%，年度门诊补偿总额封顶线为400元，同时对于区医院门诊的临床医学检查项目也可报销部分费用，补偿标准为40%。

2.2 农村居民门诊就医情况

2.2.1 农村居民两周患病治疗情况

从两周患病治疗情况来看，超过一半的被调查农村居民生病后选择找医生看病，未进行治疗的比例仅有6.06%。三地区被调查农村居民生病后采取的治疗差异有统计学意义（χ2=23.0，P＜0.001），其中B区被调查农村居民患病后进行自我医疗的比例相对较高，而C区被调查农村居民患病后找医生看病的比例更高一些（见表1）。进一步调查未治疗原因，结果显示：第一位原因是自感病轻，其次为经济困难。三地区被调查农村居民患病后未治疗的原因构差异无统计学意义（χ2=1.539，P＞0.05），见表2。

2.2.2 农村居民两周患病就诊机构选择及其影响因素

根据调查结果显示，在选择找医生看病的两周患病人群中，58.86%的农村患者选择村卫生室就诊，选择乡镇卫生院就诊的比例为27.30%，而选择区（市）级及以上医院的比例总计占13.84%。应用有序logistic回归模型分析被调查农村居民两周患病就诊机构选择的影响因素。统计结果显示，文化程度、职业和所在地区对于被调查农村居民两周患病就诊机构的选择具有显著性影响。其中，与低学历人群相比较，学历在高中及以上的被调查农村居民患病后更倾向于选择较高级别的卫生机构；与农业劳动者相比较，非农业劳动者患病后选择到较高级别医疗机构就诊的比例更高一些；与A市比较，C区的被调查农村居民生病后更倾向于到较低级别的卫生机构就诊，见表3。

表1 被调查农村居民两周患病治疗情况 n（%）

表2 被调查农村居民两周患病未治疗的主要原因 n（%）

表3 被调查农村居民两周患病就诊机构选择的多因素分析

2.2.3 农村居民选择就诊机构的原因

根据居民调查结果显示，被调查农村居民在选择就诊机构的原因上，距离近和方便居第一位，技术水平高和收费合理分别居第二和第三位。从各级卫生机构的选择原因来看，被调查农村居民选择村卫生室和乡镇卫生院就诊的最主要原因是距离近和方便；而选择区（市）级及以上医院就诊的第一位原因是技术水平高，见表4。

表4 被调查农村居民患病选择就诊机构的原因构成

3 讨论与建议

3.1 应适当提高门诊的补偿水平

根据调查结果显示，农村居民生病后未就医的比例仍然很高，其中大部分居民采用自主医疗的方式，同时有的农村患者明确表示未治疗的主要原因是经济困难。各地区在制定新农合补偿方案时，通常将门诊补偿比例制定的比较低，大大低于住院补偿标准，虽然符合新农合制度以大病统筹为主的基本原则，但农村居民日常疾病医疗支出比较高，过低的门诊补偿，难以起到有效缓解其看病经济压力的作用[3]。实践经验证明，真正影响农民健康水平的是常见病和多发病，对“小病”进行及时干预的健康效果往往要高于“大病”[4]。通过3个调查地区比较，在较高水平的门诊补偿下，农村居民生病后到卫生机构就医的比例要更高一些。因此，应加大对门诊医疗费用的补偿力度，适当提高门诊补偿比例和封顶线，使农村居民在需要的情况下能够积极利用卫生服务，避免“小病拖成大病”。

3.2 逐步拓宽门诊的补偿范围

目前大部分地区新农合只针对村镇级卫生机构的门诊费用给予一定补偿。但基层卫生机构医疗条件和服务能力较差，难以满足农村居民的卫生服务需求[5]。而区（市）级医院门诊费用较高的同时又不能报销，这使得经济上比较困难的一些农村居民生病后可能会放弃治疗或者采取自我医疗的方式。3个调查地区中，C区除了对村镇级卫生机构门诊费用报销外，在区医院的医学检查项目也减免部分费用，这大大降低了农村居民门诊就医的医疗负担。同时根据调查结果显示，这一举措并未导致农村居民生病后涌向大医院就诊；相反，C区被调查农村居民患病后到基层卫生机构就诊的比例更高一些。因此，随着新农合筹资水平的提高，应适当拓宽新农合门诊补偿范围，可将区（市）级医院的一些特殊门诊项目也纳入到补偿范畴内，如医学检查、中医治疗等。3.3 加强农村卫生机构建设，促使参合农民基层就医

根据3个地区调查结果，在就诊人群中，86.16%的居民选择到村镇级卫生机构就诊，其最主要原因是距离近和方便；13.84%的居民选择到区（市）级及以上医院就诊，其主要原因是技术水平高，其次为设备条件好和药品丰富。其中，学历较高和非农业劳动者生病后更倾向于选择较高层次的医疗机构就诊。为引导农村居民合理就医，促使他们“首诊在基层”，必须加强对农村卫生机构的建设，提高其服务能力和水平。具体措施主要包括：政府加大资金投入，改善农村卫生机构就诊环境和硬件设施；通过定向培养和对口支援，提高农村卫生人员的整体素质[6]；建立综合医院与基层卫生机构上下联动与分工协作机制，有效实施技术扶持、人员培训、双向转诊等[7]。同时，根据农村居民的用药需求，适当增加农村卫生机构基本药物配备的种类和数量，并严格控制好药品质量[8]。

[1] 国家卫生和计划生育委员会.2013中国卫生和计划生育统计年鉴[M].北京:中国协和医科大学出版社,2013.

[2] 戴 苡,沈 清,刘盼盼,等.浙江省2003-2010年新型农村合作医疗门诊补偿情况分析[J].中国农村卫生事业管理,2012,32(1):10-12.

[3] 孙淑敏．西北低收入地区新型农村合作医疗运行现状研究——以一个国家级贫困县为例[J].卫生经济研究，2009,(7):32-33.

[4] 宋梅玉.农村社区卫生服务可持续发展研究[J].卫生经济研究,2007,(4):27-30.

[5] 孙 群.提高新型农村合作医疗保障水平的思考——以安徽省为例[J].卫生软科学,2011,25(10):672-675.

[6] 蔡 滨,张 莹,柏 雪,等.新农合视角下完善基层医疗卫生服务体系中的政府责任[J].卫生软科学,2011,25(8): 532-534.

[7] 陆 琳,马 进. 公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制研究及政策建议[J].中国医院管理,2011,31(11):17-19.

[8] 孟宏伟,尹文强,黄冬梅,等.实施基本药物制度对基层医疗卫生机构的影响及政策建议[J].中国医院,2012,16(2):42-44.

（本文编辑：邹 钰）

R197.1

A

1003-2800（2014）12-0759-03

2014-08-25

江苏省高校哲学社会科学研究基金项目（2010SJB840011）

唐立健（1976-）,女，河北唐山人，硕士，讲师，主要从事卫生事业管理研究。