追踪方法学在医院评审中的应用及案例分析

◆王耀磊陈 虎陈晓红王吉善*梁铭会戴晓娜

追踪方法学在医院评审中的应用及案例分析

◆王耀磊1，3陈 虎2陈晓红1王吉善1*梁铭会1戴晓娜4

追踪方法学是近年来国际医院评审中应用最广泛的工具之一。通过案例分析，介绍追踪方法学的应用情况，并对追踪方法学在医院评审中的应用提出建议。

医院评审；追踪方法学；实地检查

First-author′s addressEvaluation Program Office of Hospital Accreditation of the Ministry of Health,Beijing,100191,China

2011年4月,卫生部发布了《三级综合医院评审标准实施细则（2011）年版》（卫医管发【2011】33号）,9月又出台了《医院评审暂行办法》（卫医管发【2011】75号）。由此,我国第二周期的医院评审工作在全国部分城市逐步展开。

自1989年起,我国开展了第一周期的医院评审评价工作［1］。第一周期的评审构建了三级医疗网络的基本体系,促进了医院标准化建设,增强了政府对医疗卫生事业的宏观管理能力,提升了我国医疗卫生服务机构的医疗质量和服务水平［2］。

随着科学技术的发展和人民生活水平的提高,我国医疗服务事业取得了长足进步,现代医学模式也已由单一的生物模式转向生物-心理-社会医学模式转变,医院管理模式也由经验型转为精细化。经过20多年的发展历程,原有的评审标准已远不能适应现行医院发展的需要。其主要弊端有：（1）没有形成长效监管机制；（2）评审标准缺乏规范性和科学性；（3）医院盲目扩大规模,重硬件,医疗资源浪费严重［3-4］。如何在新一轮的医院评审评价工作中实现客观、科学、公平,利用有效和先进的工具是关键因素。

追踪方法学（Tracking Methodology）是近年来国际医院评审中应用最广泛的一种方法［5］。美国JCⅠ（Joint CommissionⅠnternational）医院评价过程中,此方法的应用比例占到70%［6］。与传统评审方法不同的是,评审专家以患者和评审员的双重视角,检查医院整个医疗服务运行中的安全、质量和服务工作［7］。评审者应用追踪方法学评估病人就诊体验与医院系统及流程之间的关系,从而发现存在的问题。本文结合具体案例进行阐述。

1 追踪方法学概述

追踪方法学是一种过程管理的方法学。它是2004年由美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）设计的现场调查方法之一, 2006年开始应用于JCⅠ评价［8］, 2011年版的JCⅠ标准（第4版）要求在评价过程中将追踪方法学的应用比例由原来的30%提高到70%［9］。在医院现场调查过程中,评价者通过收集各种数据,对护理、治疗以及医疗服务等方面工作进行循证学调查。

追踪方法学包括个案追踪和系统追踪。个案追踪又称病人追踪,主要针对在医疗机构接受治疗、护理或服务的患者的实际就医经历进行评估。进行个案追踪时,评审员要考虑医院的治疗服务分类（CSCS）和至少4个优先焦点区域（PFAS）。评审员将选取接受复杂治疗或易出医疗质量问题的手术病人。这类患者的就医过程可反映医疗服务的系统性。评审专家在个案追踪过程中,一旦在某环节发现问题,就会转入系统追踪,从而确定是某个人的问题还是系统或者组织的问题。

系统追踪着重系统的风险管理。研究表明,大部分的医疗不良事件并非全是因为个人的疏忽,75%的医疗问题来自系统的失误［10］。这种方法强调与医疗安全、优质服务、标准相关的不同部门的密切协作,以避免系统的潜在漏洞。评价者可以利用系统追踪方法研究有关组织结构问题,并促进治疗、感染控制、药物管理等关键信息的交流。系统追踪通常包括评价者和有关工作人员之间的互动式讨论。讨论的要点可能包括下列各项：（1）整个组织的流程,包括风险点的识别和管理、关键活动的整合、工作人员之间的交流、流程相关的其它事务等；（2）流程的要点、可能采取的改善行动；（3）在其它调查活动需要进一步考察的事项；（4）评价标准符合程度的基本评估；（5）评价者的培训。在2011年版的JCⅠ医院评审新标准（第4版）中,系统追踪被重新分为以下4类：药物管理、感染控制、改进患者安全与医疗质量、设施管理和安全系统等。

传统结构式评审以评审者、管理者的视角来看医院,难以发现系统与流程中的缺失及风险。追踪方法学的核心是“以患者为中心”,强调患者安全及医疗质量的持续改进,要求评审委员以病人的视角考查各个环节及全体人员的遵从性、一致性等,用以评价医院的质量与安全。追踪方法意味着评价者用少量的时间查阅医疗文件,利用70%的时间跟踪病人,评估部门员工的协作情况。灵活性是追踪过程的关键。它可使评价者的追踪范围更为广泛,进而使评审过程深入到一线。同时,受评鉴单位不知道评鉴专家会选择哪个病人或哪条路径而无从准备。医院内部评审员只有把自我检查当作例行的工作,才能全面提升医院的质量与安全,不断持续改进［11］。

2 个案追踪案例分析

案例描述一:追踪心肌梗死患者住院流程

（1）追踪对象：急性心肌梗死患者。

（2）采样地点：CCU、心导管室、急诊科、药剂科。

（3）采集内容：患者评估、员工资质、急救制度、药物管理、院感控制、疼痛管理、知情同意、危急值流程、患者交接流程及制度、康复治疗等。

（4）具体流程：评审员从医疗文书开始评估疼痛管理、治疗计划,并与不同部门的业务人员进行面谈。如果患者的文书记录显示患者是从急诊科收治的,评价者将访问急诊科如何接诊病人,如何与其它部门沟通。如果患者需要手术,评价者将访问手术室并与医务人员交谈,了解其如何获取相关信息。其它相关讨论主题可能包括麻醉事宜、院内感染预防等。评价者在追踪过程中除了与护士、医生和非临床工作人员交谈外,还会根据需要与相关的药剂师、营养师、义工、物理治疗师和宣教人员进行交谈,以确认他们如何以患者需求为中心提供无缝、连续的服务,见图1。

图1 追踪过程图

（5）追踪过程主要包括以下步骤：①了解病人在急诊室的治疗程序。包括对病人病情的评估；病人从急诊室转科之前的沟通,特别是和老年病人的沟通；急诊药物治疗程序；紧急状况下急诊科值班医生和看护员工的能力与人力资源的配备等。②了解该病人从急诊室转入心导管室的过程。病人知情同意、病情监护等情况。③访问病人被送到手术室前、中、后,手术准备与麻醉用药、麻醉方式等的程序与步骤。④了解手术后在手术间恢复室,病人血压、心率、神志恢复情况。⑤了解病人回到外科监护室后的恢复情况,呼吸机的使用,心肺监护的使用,输液与肠道外营养的支持等。⑥了解回外科病房后用药方式与药物调整,伤口愈合的情况及院内感染的预防,病人健康教育,出院后的进一步康复计划等情况。检查者按照事先设计的表格填写记录,对每个环节做出评价。

（6）检查相应标准条款。

案例描述二:药品管理系统追踪

（1）追踪对象：药物的选择、采购、存储、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药物反应监测等。

（2）采样地点：病房、药房等。

（3）采样内容：见图2。

图2 采样内容

（4）具体方法：病历检查见图3,药房检查见图4,药事管理与药物治疗学委员会见图5。

图3 病历检查流程

图4 药房检查流程

图5 药事管理和药物治疗学委员会工作流程

（5）检查相应标准条款。

3 建议

3.1 卫生行政部门应主导推进追踪方法学的应用

在新一轮医院评审过程中,国家卫生行政部门应主导推行该方法的应用,从各方面严格规范和管理,避免在医院评审过程中误解或误用而造成对该方法的质疑。卫生行政部门应从以下几方面加强主导：一是加强对追踪方法学评价方法的研究,制定科学、可行、符合中国医院评审工作实际的追踪方法学评价操作规范；二是主导追踪方法学评价专家库与专家管理制度的建立,制定严格的管理制度；三是主导追踪方法学业务培训和专家培训,确保培训的科学性、权威性和有效性。建议分期分批开展追踪方法学评价试行工作：一是选择部分直属医院开展试行；二是选择部分省市区域医疗中心开展试点；三是在取得经验的基础上授权有条件的省市卫生厅（局）开展省属医院追踪方法学评价试点,力争用3年时间将追踪方法学评价方法推行至全国（包括地市、县级医院）。

3.2 组建和培训追踪方法学评价专家团队

传统医院评审模式由于抽调人员更换频繁、人手不足、缺乏评价技能、约束机制等问题,评审过程和结果招致各方微辞。因此,组建一支相对稳定、专业、高效、廉洁的专业化评价队伍是新型医院评审模式的重要保证。在新一轮的医院评审工作中,必须创新医院评审专家团队的选拔、管理和培训机制。从严定标准、严格遴选、跨地区聘请、系统培训、操守教育、回避制度、动态管理等方面,加强追踪方法学评价专家团队的建设和管理。具体而言,制定追踪方法学专家遴选标准,从卫生部医院评审专家库、大型医院巡查专家库中选择部分专家作为备用人选,开展系统培训,合格后进入评价专家库。另外可聘请部分外聘专家,包括从美国JCⅠ、台湾地区聘请少数追踪方法学评价专家。

3.3 推行追踪方法学与质量改进工具的合成化应用

医疗质量持续改进应该全面应用医疗质量改进工具。这些工具包括追踪方法学（TM）、根本原因分析（RCA）、品管圈（QCC）、基准标杆管理（BMK）、失效模式效果分析（FMEA）等。追踪方法学的应用是医疗质量改进的起点,它的基本作用是在医院评审过程中发现主要的医疗质量和安全问题；RCA是对质量问题进行根本原因分析,找出关键因素；QCC通过对质量循环过程进行控制,实现质量持续改进；BMK通过定量定性分析,发现并确立行业内的标杆。各医院通过与标杆医院的对比,寻找差距,为质量持续改进明确目标和方向；FMEA可以分析某一不良安全事件的发生方式、发生概率或所造成的影响,为制定预防措施提供依据。这些工具具有密切的关联性,在医疗质量改进工作中应联合使用。建议卫生行政部门在推行追踪方法学评价的同时,积极倡导各级医院开展上述质量管理工具的合成化应用,促进医院形成医疗质量持续改进和长效机制。

3.4 建立“第三方”医院评审机构

《医院评审暂行办法》第二条明确指出：“评审组织是指在卫生行政部门领导下,具体负责医院评审的专门机构。评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的第三方机构”。医院评审的国际经验和海南的初步探索表明,第三方医院评审是医疗质量外部监管的有效体制之一［12］。这种将卫生行政部门直接评价模式转变为行政监控下的第三方评审机制,有利于增强评审的公平性和公正性,有利于提高评价标准、方法的科学性和规范性,有利于防止评价过程滋生不正之风。在新一轮医院评审工作中,鼓励和发展“第三方”医院评审机构应该成为我国医院评审工作的发展方向。

［1］ 中华医院管理学会医院评审课题研究组.《我国医院评审工作评估》研究报告［J］.中国医院,2000,4（3）：149-151.

［2］ 刘庭芳.论构建医院管理长效机制［J］.中国医院,2005,9（8）：25-28.

［3］ 董炳琨.我国医院评审工作的过去和未来［J］.中国护理管理,2004,4（4）：6 -9.

［4］ 刘亚民,何有琴,刘岩,等.我国医院等级评审的历史、问题及对策思考［J］.卫生软科学,2008,22（3）：215-217.

［5］ Joint CommissionⅠnternational. Tracer Methodology：Tips and Strategiesfor Continuous SystemsⅠmprovement［M］.Oakbrook Terrace：Joint Commissionon Accreditation of Healthcare Organizations,2004.1.

［6］ Joint CommissionⅠnternational.Joint CommissionⅠnternational Accreditation Standards for Hospitals［M］.4th ed.Oakbrook Terrace：Department of Publications of Joint Commission Resources,2010.1.

［7］ 董 军,刘亚平,周亚春.追踪方法学在医院评审中护理管理的策划与实例分析［J］.中国医院,2012,16（3）：11-14.

［8］ Joint CommissionⅠnternational. Tracer Methodology：tips and strategies for continuous systems improvement［M］.Oakbrook Terrace：Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations,2004：1.

［9］ Joint CommissionⅠnternational.Joint CommissionⅠnternational Accreditation Standards for Hospitals［M］.4th ed.Oakbrook Terrace：Department of Publications of Joint Commission Resources,2010：3.

［10］ Tracer methodology：how it can help you improve quality［J］.Healthcare Benchmarks QualⅠmprov,2004,11（6）：61-63.

［11］ Tracer methodology：how it can help you improve quality［J］.Healthcare Benchmarks QualⅠmprov,2004,11（6）：61-63.

［12］ 刘庭芳.论构建医院管理长效机制［J］.中国医院,2005,9（8）：25-28.

修回日期:2013-09-23

责任编辑:刘兰辉

App lication and Case Analysisof Tracer Methodology in on-Site Inspection of Hospital Accreditation

WANG Yao-lei,CHEN Hu,CHEN Xiaohong,et al.

Tracking methodology is one of the most widely used international hospital evaluation tool in recent years. Through classical case analysis,the application of tracingmethodology was introduced and the recommendationson trackingmethodology applied in hospital accreditation were provided.

Hospital Accreditation；Tracer Methodology；on-SiteⅠnspection

2013-05-17

王耀磊1,3陈 虎2陈晓红1王吉善1*梁铭会1戴晓娜4

通信作者:王吉善

1 卫生部医院管理研究所医院评审评价项目办公室 北京 100191

2 国家卫生计生委医政医管局 北京 100044

3 中南大学湘雅医院 湖南 长沙 410008

4 浙江大学医学院附属第二医院 浙江 杭州 310009

Chinese Health Quality Management,2O14,21(1):19-22

王吉善:卫生部医院管理研究所医院评审评价项目办公室

E-mail:wangjishan@vip.sina.com