航空维修人为差错预防研究

2014-05-24侯胜利姚武文

河北职业教育 2014年3期

侯胜利，姚武文，李艳

（空军第一航空学院，河南信阳 464000）

美国空军战斗司令部（ACC）曾对大量航空事故调查后得出结论：无论是民用航空，还是军用航空，维修人为差错是造成航空器事故和事故征候的主要原因之一［1］。在世界上所有航空事故案例中，人为差错约占85%［2-4］。在我军的维修工作中，发生的地面事故大多是人为差错造成的，约1/3的维护责任事故、事故征候与人为差错有关。人为差错是危及空、地安全的主要问题之一，制约着战斗力的提高和部队的全面发展。因此，研究人为差错，揭示人在特定环境中产生差错的机理，提出其预防措施，消除其发生的可能性，对预防人为差错，确保部队训练安全具有重要意义。

一、人为差错的表现形式

人为差错是指人违反了系统的客观要求而做出错误行为并导致了偏离规定的结果［5］。就航空维修人为差错而言，是指维修人员因受到各种外在和内在因素的影响而导致的错误行为，使航空维修作业活动发生偏差和错误，不能达到预期目的，并伴随有航空装备状态异常、设备损坏或人员伤亡等不良后果［6］。其主要表现形式可用丢、错、漏、蛮四个字来概括。

（一）丢

指丢失工具、螺钉、螺帽、垫片、消耗器材等。丢失的后果可能卡住飞机操纵系统、打坏发动机，造成短路、机件故障或误时、误事。

（二）错

指将牌号相近但性能不同的机件或大小相同但电流值不同的保险丝混装、外形相似但材料不同的胶垫混用等，造成机件工作失误或密封失效；反方向操作，例如将单向活门、安全活门、减压器、油滤、偏心销等机件装反，造成系统不工作或工作异常。这些现象若发生在操纵系统，会出现反操纵，危害极大，后果极其严重；其它错误操作，大多是操作程序、方法不对，损坏飞机、发动机、部附件、检测设备等。

（三）漏

一是指漏检查项目，其后果会使存在的隐患未检查出来；二是漏装零部件，其后果会使部分附件工作失常，或遗留在飞机上成为多余物，造成人为故障；三是漏清点工具，其后果会使工具遗忘在飞机上，造成人为故障。

（四）蛮

指不按规章工作，盲目蛮干。主要表现有：螺纹未对正就用扳手拧螺帽，造成螺栓孔不同心就用力过大，拧断螺杆；开口销没取、保险片未打开就强行向下拆部件等。

二、人为差错发生的原因

人为差错的发生，与人的行为有必然联系。人的行为是否出差错取决于三个主要环节：一是外界信息是否准确；二是人体能否准确地感知外界信息；三是人的神经系统能否对信息进行正确地处理。出差错的行为人、工作环境、所用设备和维修管理等诸多因素共同作用在这三个环节，影响着航空维修人员的行为，如表1所示。在实际工作中，维修人员在诸多因素影响下若未执行分配给他的职能，或错误地执行了分配给他的职能、执行了未赋予的分外职能、按错误的程序或错误的时间执行了职能、执行职能不全面等，他就不能完成既定的工作，或完成了不该完成的工作，就可导致人为差错的发生。

表1 引起人为差错发生的主要因素

三、预防人为差错发生需采取的主要措施

人为差错发生的机理是多层次和错综复杂的，但也是有规律可循的。根据墨菲定律，做某件事情，如果存在着发生差错的可能性，那么差错迟早要发生［9，10］。这就启示我们：要想消除差错事件的发生，必须消除差错发生的可能性。从系统工程的角度看，航空维修人为差错的发生归根结底是行为人、工作环境、所用设备和维修管理等因素相互作用的结果。在这些因素中，人是航空维修过程中最活跃、最突出的因素，也是造成人为差错的主因。因此，应针对引起人为差错发生的主要因素，特别是行为人和维修管理，提出行之有效的预防措施。

（一）针对行为人的预防措施

引起行为人出现差错的原因很多，出现差错的情况也各不相同，这里针对几种典型情况提出预防措施。

1.针对技能欠缺型差错的预防措施。这类差错是维修人员因缺乏应有的专业培训，缺少必要的专业知识和操作技能，违反了操作程序、技术要求和安全规定而造成维修差错。其预防措施是：对上岗人员进行扎实的专业培训，提高他们的业务水平和综合素质，杜绝不懂装懂、一知半解的情况发生；严格考核，实行持证上岗。

2.针对作风散漫型差错的预防措施。这类差错是维修人员对待工作心态浮躁、麻痹大意、粗枝大叶、心存侥幸，因偷工减料、盲目蛮干或图省事等原因违反了规章制度和操作程序而造成的差错。其预防措施是：加强爱岗敬业教育，克服得过且过的侥幸心理；养成良好的工作习惯和严谨的工作作风，纠正懒散行为；严格操作规程，防止工作中的随意性。

3.针对责任欠缺型差错的预防措施。这类差错一般是维修人员技术较熟练，但对待工作责任心不强，做事心不在焉，有始无终，对可能发生的问题麻痹大意、预想不周，使工作不到位，导致不该发生的问题发生了。其预防措施是：加强责任心教育，牢固树立“安全第一”的思想，强化机务维修工作无小事的观念和预防人为差错的意识；加大复查把关、自检互检力度，严格制度监督；加大惩处力度，严格责任追究，使当事人绷紧安全弦，工作不懈怠。

4.针对机能失常型差错的预防措施。这类差错是由于维修人员对外界干扰的抵抗能力不强，易受环境影响和情绪干扰，如受家庭矛盾、意外打击、患病、睡眠不足等影响，导致生理机能和判断能力下降，造成维修人员工作中注意力不集中、体力不支、疲劳与厌倦，使正常操作发生变形和异常，继而发生差错。其预防措施是：关心维修人员的身心健康，加强抗干扰训练，减少外界的不利影响和干扰；加强心理疏导，适时释放心理压力过大人员的心理负担，避免他们长期处在精神高度紧张的状态；不打“疲劳战”，保证维修人员在工作中有良好的精神状态和清醒、冷静的头脑；帮助他们解决好工作和生活中存在的实际问题，解除其后顾之忧，保证他们能全力以赴地投入到机务工作中去；加强对突发情况的预想和应急反应演练，培养机智灵活的应变能力。

（二）针对工作环境的预防措施

1.预防因环境恶劣引起人为差错的措施。维修环境长期存在严重油污、噪音和粉尘等污染情况，会严重损害维修人员的身心健康，引发职业病，使其工作胜任力下降，可导致差错发生。其预防措施是：尽量给维修人员创造一个绿色环保的工作环境，不放过工作场所灯光照明、环境卫生以及维修人员工作服等细小环节；采取适当的保护措施，如佩戴面罩或呼吸器防止吸入粉尘和油污、噪音过大时戴耳塞、尽量避免肌肤直接接触油类等。

2.预防因外界干扰引起人为差错的措施。外界环境的严重干扰和影响，可引发维修人员的机能失常，导致差错发生。其预防措施见本文“针对机能失常型差错的预防措施”。

（三）针对所用设备的预防措施

1.预防因设备设计不完善引起人为差错的措施。设备设计不完善，在维修性设计上有缺陷或错误，其本身就是一种差错，设备在使用维修中也将带来麻烦和问题。其预防措施是：一是在设备设计初期，应高度重视维修性设计，把可达性、互换性、保养性、安全性以及防差错设计等纳入设备的总体设计中，从源头上消除或控制人为差错的发生；二是针对维修过程中易出错的地方，采取辅助性防差错手段。例如：文字提示，即在操作处写上文字说明；标记提醒，即用色带、箭头等表示应注意的问题；颜色分类，即关联机件或系统涂一个色；专用工具，即该使用专用工具的地方用专用工具，不用代用工具；临时记录，即对复杂的分解、组装，边操作边写明操作顺序、方向、关系等。

2.预防因设备使用不当引起人为差错的措施。维修设备在使用中若有故障不及时排除，特别是信息显示装置和控制装置等出现问题，会导致差错发生。其预防措施是：维修人员要及时发现、排除维修设备的故障；维修人员要熟练掌握维修设备的工作原理、构造及操作方法，理解不按规定进行维修作业的后果，提高其维修的自觉性。

（四）针对维修管理的预防措施

1.预防因规章不健全引起人为差错的措施。维修管理的规章制度不健全，凭经验、习惯等干工作，或技术资料有误、不完善或不适用，会导致差错发生。其预防措施是：要制定详细、配套的技术、操作标准和规范，一切维修工作都要依据维修文件、手册、工卡和指令等进行；要不断完善各种技术资料，使维修理论和维修技术能满足先进军用飞机维修保障的要求；使用进口设备，在翻译各种技术资料时，要做得详细、准确无误。

2.预防因协调不好引起人为差错的措施。在维修工作中，分工不清、沟通不畅、交代不明、协调有漏洞等会导致差错发生。这类差错一般发生在有多人完成某项工作中，当事人之间组织协调出现了问题。其预防措施是：提高机组各专业人员之间的协同配合意识；提高机组负责人完成复杂组织工作的指挥管理能力；规范实施大型作业的可靠性流程，严格按规程办事。

3.预防因组织不周引起人为差错的措施。在维修工作中，组织不周、监管不善、程序紊乱等会导致差错发生。其预防措施是：建立完善的管理制度，使维修管理工作程序化、正规化；加强维修工作的组织计划，做到科学安排，明确任务，责任落实；加强维修工作的技术指导，凡组织较大或时间较长的维修工作时，要有分队长以上干部在场组织、指导，做到全过程控制；要保持维修工作的连续性，一项工作一般由专人负责到底；要加强维修工作质量检验，严格落实“自检”、“干（部）检”和“专检”制度，把好维修质量关。