医疗保险付费总额控制下公立医院的绩效管理实践探讨
2014-05-19王琳等
王琳等
摘要:医疗保险费用近年来的逐步增长,已经成为困扰政府社保机构、医院的重大问题,作为首批兵团试点“基本医疗保险付费总额控制”的公立医院,我院在绩效管理方面进行了策略的调整,通过一年来的实践探索,医疗保险总额控制工作达到了试点要求,提升了医院在医保总额控制下医院的绩效管理水平和医保基金的使用效率,为医保总额控制在兵团医疗机构的推广提供一些实践经验和参考依据。
关键词:医保总额控制 公立医院 绩效管理
我院在绩效管理方面进行了策略的调整,通过一年来的实践探索,医疗保险总额控制工作达到了试点要求,提升了医院在医保总额控制下医院的绩效管理水平和医保基金的使用效率,为医保总额控制在兵团医疗机构的推广提供一些实践经验和参考依据。
一、医院医保总额控制试点的背景
2012年11月14日,人力资源和社会保障部等三部委联合印发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》人社部发〔2012〕70号,和兵团《关于印发兵团基本医疗保险付费方式改革工作方案的通知》精神,指出进一步深化医疗保险付费方式改革,做好医保总额控制管理。支付制度改革是公立医院改革的必然要求,随着公立医院改革逐步进入深水区,及加强医疗卫生行风建设“九不准”方案在医院的严格实施,公立医院如何从关注医院效益向提升医疗服务内涵的转变,在严格控制上涨的医疗费用,同时保障医疗质量安全和技术进步,主动降低医疗服务成本,提高医疗资源的利用效率和社保基金的收支平衡,实现病人、医院、政府三方受益的预期效果。作为2013年首批加入兵团试点的二级综合医院,针对医保总额控制试点工作任务重、要求高的特点,我院经过近一年的摸索与实践扭转了以往社保严重超额现象,达到了试点要求。
二、医保总额控制的概念和意义
目前我国基本医疗保险费用结算办法分三种:按服务项目付费、按病种付费及医保总额控制。
“医保总额控制”:是根据医院前三年的历史数据计算出人均医疗费用,在兼顾政府、社保、医院多方利益下,由相关部门在对医疗机构进行评估后,制定科学、客观、合理的标准,按此费用标准向医院支付定额的医疗费。
为了有效地遏止医疗机构开大处方、乱检查、乱收费、任意扩大服务项目等弊端,切实减轻患者负担,解决看病难、看病贵的问题.在确定总额支付额度时应参考区域内经济发展和物价指数增长,及医院的实际发展和住院人数增长等多方面因素,实行动态平衡管理,同时建立政府、社保机构、医院的多方协商机制,确定每年的预算总额和实际拨付额度,才能有效调动医疗机构的积极性同时保证医疗质量和安全。
我院总额预付制度是通过总额管理、超额和社保机构按比例分担,按月审核支付,年终考核清算的混合式社保支付政策。
三、医院实践医保总额控制的方法
我院自2013年初作为兵团首批试点医院,院领导给予了充分重视和支持,分管工作的副院长亲自组织落实,经过紧张有序的学习、预算与论证后,于2013年4月总额预付制正式在全院运行。
(一)科主任负责制
阶段性组织临床科室主任座谈会,学习、宣传、解读医保总额控制制度,广纳善言、群力群策讨论如何科学、客观的落实医保总额控制指标,全院上下同心协力共担重任。
(二)全院积极参与
深入科室一线多次组织绩效管理考核的座谈会,广开言路认真听取一线医生的心声,多方位综合分析、评价基础上不断修正和完善绩效考核方案。
(三)高效使用医保基金,保证医疗质量与安全
及时调整并优化了诊疗流程,完善了绩效考核指标和权重,增加了平均住院日、病房周转率、药品比例、人均住院费用等考核指标,在主动降低医疗服务成本的同时保障医疗质量与安全,切实减轻病患的负担。
四、医院医保总额控制试点的成果
立足我院,从公立医院的角度出发,总结我院一年来医保总额控制改革的实践探索,本文采集了2013年1~12月以来我院的综合运营数据,所有数据均来自医院医保办、医疗质量管理办,数据均有专人录入,双人核查,以保证数据的准确有效,同时利用excel表进行计算、比照,分析与评价。
(一)医保基金的使用效率明显提高
我院2013年较2012年门诊就诊人数增加了27325人次,增长率11.8%。2012年度住院总人数11854人次,2013年度13545人次,住院人次增加了1691人次,增长率14.27%,较上年同期有明显增长;2013年在住院人次增加1691人次的同时,医保支付的医保费用却在下降,较2012年减少了43.3万元,2012年我院医保超支1091.2万元,2013年医保超支146.1万元;综上所述2013年我院医保总额预付试点成果显著,提高了医保基金的使用效率和医院管理水平。
(二)住院费用明显减少
我院在2013年较同期住院人数增加1691人次情况下,2013年总的住院费用6662.1万元,较2012年7169.8万元,住院总费用减少了507.7万元,增长率-7.08%;2013年人均住院费用4946元,较2012年人均住院费用5533元,人均住院费用减少了587元,增长率-10.61%。我院2013年在医护人数少,病房紧张的情况下,不断缩短住院天数,提高病房周转率,不仅保证了当地日益增长的住院患者的就医需要,同时切实减轻了病患的负担。
(三)药品比例明显降低,人均医保报销比例增长
我院药品比例占总费用2012年38.8%,2013年34.4%,2013年较上年同期增长-11.5%,其中2013年甲类药品占药比较同期增长18%,有显著性增长;人均医保报销比例2013年达到78.6% ,较2012年同期增长5.8% 。我院2013年在保证日常医疗质量和安全的同时提高了医疗效率,保证了社保基金的有效使用,减轻了看病难看病贵的社会矛盾。endprint
五、构建临床科室的长效沟通机制和社保基金内部分配制度
临床科室是医保基金的使用者,应构建临床科室的长效沟通机制,通过绩效考核办法激励约束,同时对各科室每月医疗质量与医保费用使用实时监控,按月通报与约谈,使各临床科主任在做好科室日常医疗质量管理的同时做好医保基金的运营管理,在日常诊疗过程中合理使用和管理医保费用的全新医疗理念。
医保定额的内部分配需科学、合理,每月对绩效考核数据严格监控与趋势分析,避免超定额或失控状况,在全院一盘棋的统一原则下,在尊重既往历史数据的前提下,充分考虑科室的内在发展动力和近年来的发展变化,及时发现基金使用不足或过度使用问题,并反馈给相关科室及时调控,区别对待内科、外科以做到社保基金的高效合理使用。
六、科学客观的评价科室社保基金定额超支并区别对待
从我院一年来的试点结果分析,基金超定额有两方面的因素,正常超定额、恶性超定额。
(一)正常超定额
如科室开展新技术、或收治疑难重症患者时,科室虽然进行了有效控制,但科室医保定额绝对量不足,导致超定额。
(二)恶性超定额
个别科室医疗行为控制不力,定额使用不合理超出科室医保控制额度。
我院对于医保超定额也采取区别对待,对正常超定额,在实际调研与参考医院每月医疗质量、安全监测项目指标 (病历质量管理、药品质量管理、输血管理、不良事件管理、临床路径管理、单病种管理、医保费用管理、护理质量考核、院感目标检测与多重耐药菌感染分析与反馈) 基础上对医保数据客观综合分析,与相关部门一起分析原因,并申请在额度上适当增加;对恶性超定额进行科主任约谈、医疗质量管理通报等有力措施,同时每月与绩效考核直接挂钩,按比例扣罚科主任绩效工资,以引起各临床科室的重视,进一步规范并引导医保险基金的合理有效使用。
七、加强成本管理,健全核算体系
随着医疗行业卫生体制改革的深入,及加强医疗卫生行风建设“九不准”方案的实施,成本核算在医疗服务价格制定、成本控制及绩效考核评价中扮演重要角色,科学的成本核算体系可以根据成本核算提供数据、资料,在成本控制中有据可依,减少医疗资源的浪费,从而科学评价成本运行合理性,制定符合医院发展的绩效管理考核评价体系,避免出现医院片面追求经济效益,而缺乏对于医院运营管理风险和医院可持续性发展的精确评估,实现优质、高效、低成本的医院运营管理模式。
八、医保总额控制有效推动绩效管理
医保支付制度改革带来的是政府与医院之间、医院与科室之间的一场双赢博弈,医保支付制度改革的核心是有效的控制医疗费用过快增长,同时借助医保总额控制进一步规范医疗行为,降低医疗费用,提高医保资金的利用效率。
我院一年来的试点过程中,对绩效考核办法不断完善,对相关考核指标尽可能科学精细,比如:在药费、耗材费用的使用中有严格的签字审批流程和指标监控,对各项指标多维度综合分析;在参照科室前三年的平均指标基础上,同时考虑到科室的实际发展对平均住院日、病房周转率、人均住院费等指标科学设计,赋予不同指标的不同权重分值,对指标的完成情况进行奖励与惩罚,奖罚分明,形成科室医保基金良性运转的局面。
九、讨论
(一)科学健全的补偿机制
医保支付制度改革是完善公立医院补偿机制的关键 ,目前卫生投入严重不足(2013年我院的政府投入仅占人员经费支出的35 %),医院目前仍然依靠医疗服务收入,进行代偿性补偿,医保资金已经成为公立医院的主要补偿途径。医保总额控制在未来的有序前行,还需要建立更加全面、科学、客观的政府补偿机制,才能保证高效的医院运营管理。
(二)建立良好的磋商机制
医保总额控制的定额管理,对医疗诊断、治疗新技术的开展和实施、疑难危重病人的救治,以及对医院学科建设发展有一定的影响。
医院应对医疗诊断、治疗新技术的开展和实施,以及疑难危重病人的救治建立档案,进一步完善与医保机构良好的磋商机制,逐步转换由被动拨付的角色进入到主动事前磋商申请的角色中来,通过谈判磋商使医保拨付更加合理,为对医疗诊断、治疗新技术的开展和实施申请额外补偿,或建立独立的社保补偿机制。
(三)卫生资源进一步优化配置
医保支付制度改革的同时,政府应加大一级、二级医院医疗资源配置(硬件、软件)的投入力度,加强继续教育,提高一级、二级医院的诊疗质量,最大限度的保证各类疾病患者合理分流到基层医院,使更多普通患者获得方便、经济的诊疗,重症疑难患者有机会得到及时合理的诊治,才能在一定程度真正解决看病难看病贵的问题。
对此,政府要进一步建设梯度的医疗服务体系,完善一级、二级、三级医疗就诊规范流程和相应的医保报销制度,在政策指导下合理有序的分流病人,实现医疗资源的最优配置和最大利用率,保证社保基金的高效运转。
十、结束语
医保支付的改革对公立医院的发展是一个契机,在医保总额控制的要求下,不断提升医疗服务管理水平和质量,不断加强绩效管理,有助于激发医疗机构的管理创新活力,提升内在管理质量和效率,与政府和患者一起,共同维护医疗卫生事业实现可持续发展。
参考文献:
[1]刘忆,贾向媛,陈治水.总额预付制度下三级专科公立医院的管理策略分析[J].中国医院管理,2013,5:61-63
[2]刘亚歌,彭明强.医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响[J].中国医院管理,2011,31(7):52-54endprint