颈部血管彩超联合经颅多普勒在单侧颈内动脉重度狭窄血流动力学分析中的应用

戴旭辉 余晓梅 梅芳 刘元锋 陈思文

颈动脉狭窄是缺血性脑卒中的重要危险因素及病变基础。近年来对缺血性脑血管疾病研究发现缺血性脑血管病的最常见原因不在颅内而在颅外段颈动脉，颈动脉狭窄可导致脑部供血异常，严重者可引起脑卒中。脑卒中是发病率与死亡率均高的疾病之一，颈部血管彩超(CDFI)联合经颅多普勒(TCD)检查，可以准确地评估颈动脉及颅内血管血流动力学的改变。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取2009年7月至2013年4月期间门诊及住院的单侧重度颈内动脉(ICA)狭窄(狭窄程度＞70%)的病例67例为ICA狭窄组，男42例，女25例，年龄43～84岁，平均(66±23)岁，所有患者均经数字减影血管造影(DSA)或脑血管造影(MRA)证实。随机选取门诊健康体检人群50例作为对照组，男30例，女20例，年龄 42～68岁，平均(58±16)岁。排除标准:(1)严重心、脑、肺部疾病患者，不能配合检查，不能配合憋气。(2)患者一侧或两侧颞窗透声不佳者，不能清晰显示颅内血管血流。(3)对侧颈动脉狭窄＞30%或颅内血管伴有狭窄患者。

1.2 仪器与方法 颈部血管检查采用HP-5500、IU-22 型、S2000、Logic5 电脑彩色多普勒声像仪，探头频率3.5 MHz和7 MHz，测量ICA狭窄患者的峰值血流速度(PSV)，阻力指数(RI)及正常对照组ICA的PSV和 RI。TCD检测采用以色列RIMED Digi-Lite经颅多普脑血流分析仪，2.0 MHz脉冲多普勒探头，经颞窗探测双侧大脑中动脉(MCA)、大脑前动脉(ACA)、大脑后动脉(PCA)，经枕窗探测双侧椎动脉(VA)、基底动脉(BA)，经眼窗探测双侧眼动脉(OA)。TCD评定颅内动脉侧支循环判断标准［1-2］:前交通动脉(ACoA)开放指征为患侧ACA的A1段血流方向逆转，对侧ACA血流代偿性增快，压迫对侧颈总动脉(CCA)时患侧MCA血流速度降低;后交通动脉(PCoA)开放指征为患侧PCA的P1段血流速度升高并高于对侧PCA血流速度，压迫对侧CCA，患侧PCA的P1段血流速度相对升高。颈内外侧支开放的指征为经眼窗探查患侧眼动脉的血流方向逆转，呈低搏动性改变［3］。

采用国内外文献确认的标准判断ACoA、PCoA、颈外-颈内动脉(ECA-ICA)侧支开放类型［4］，分别确定为A型(3种交通支都开放)和B型(不完全开放型，即无ACoA)。在患者静息状态下记录MCA平均流速，之后屏气至少15～30 s，并记录MCA的脑动脉平均血流速度(MFV)，脑血管储备能力(CVR)，以(屏气后 MFV-基础 MFV)/基础 MFV×100%表示，＜20%认为CVR受损。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料采用均数±标准差表示，2组均数比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组CCA、MCA、CVR的比较 检测结果显示，ICA狭窄组ICA狭窄段PSV及RI明显高于对照组，患侧MCA的PSV及RI值低于对照组，患侧CVR低于对照组，差异均有统计学意义，见表1。

2.2 不同类型侧支循环患侧MCA的PSV、RI、CVR的比较 检测结果显示，ICA狭窄组中，出现侧支循环48例(71.6%)，A型病例占45.8%(22/48)，另3例为其他类型。B型病例占47.9%(23/48)，B型病例患侧MCA 的PSV、RI、CVR低于A型(P均＜0.05)。根据CVR值分为受损型(低于20%)和非受损型，A型病例中受损型占40.9%(9/22)，B型病 例中受损型占65.2%(15/23)，见表2。

表1 2组CCA、MCA的PSV和RI及CVR的比较(±s)

表1 2组CCA、MCA的PSV和RI及CVR的比较(±s)

注:与对照组比较，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

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表2 不同类型侧支循环患侧MCA的PSV、RI、CVR的比较(±s)

表2 不同类型侧支循环患侧MCA的PSV、RI、CVR的比较(±s)

注:与A型比较，*P＜0.05

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3 讨论

在颈内、外动脉分叉水平，受血流切应力的影响，容易出现内膜的损伤，形成斑块，导致血管狭窄。颈动脉狭窄是缺血性卒中公认的危险因素。Markus等［5］发现，颈动脉狭窄＞70%或闭塞患者脑血管储备能力严重受损，是预测卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)的独立危险因素。近年来颈动脉重度狭窄患者通过行颈动脉支架植入术或颈动脉内膜切除术等改善颅内动脉的供血状态，能够降低中风的发生率。

当ICA重度狭窄或闭塞时，狭窄段颈部血管血流速度明显加快，RI值相应增高，远端的动脉内压力降低，血流速度减慢，远端阻力小动脉代偿性扩张而致RI值降低［6］，导致患侧MCA流速减低，RI值降低，多普勒频谱形态发生改变，如峰型变钝，收缩期加速度时间延长，低搏动等频谱特征［7］。本研究ICA狭窄组MCA血流速度及RI均较健康对照组明显降低，与文献报道基本一致［8-9］，同时引起患侧 CVR的降低。本研究ICA重度狭窄段PSV及RI高于对照组，患侧MCA的PSV及RI低于对照组，患侧CVR低于对照组(P均 ＜0.05)。在TCD进行颅内检查时发现MCA典型的低流速低搏动血流频谱，往往能高度提示同侧ICA可能存在重度狭窄病变，就需要应用CDFI对颅外段颈部血管进行检查确认，因此检查时发现MCA的血流速度、RI改变时，应同时结合颈动脉狭窄程度及颅内侧支循环开放程度综合分析判断。

MCA典型的低流速低搏动血流频谱改变较容易识别，但由于MCA的血流频谱的改变除与ICA的狭窄程度有关外，尚与侧支循环的建立情况及开放程度相关，当侧支循环代偿良好(A型)时，患侧MCA的血流速度可在正常范围下限或稍低，表现为患侧MCA波峰圆钝、RI略降低，当侧支循环开放不好(B型)时，患侧MCA可出现明显的低流速低搏动血流频谱的改变，相应的 CVR降低较 A型明显。

采用无创TCD检测ICA狭窄患者的CVR，为临床评估颈动脉狭窄患者的卒中风险提供了一个简便、实用的筛选工具。Kuroda等［10］报道CVR受损是脑卒中的危险因素，因此测定CVR可以预测卒中的发生。本研究也显示，B型患侧MCA的PSV、RI、CVR均低于 A型，A型病例CVR受损型比值明显低于B型病例组，说明侧支循环不完全开放型CVR降低明显。最近研究发现，颅内侧支循环的建立直接关系到颈动脉严重狭窄或闭塞患者脑缺血的严重程度和预后［11］，因此检测ICA严重狭窄患者颅内侧支循环状况，对临床选择实施治疗方法具有重要意义。

近年来，无创性血管检查越来越受到人们的关注，CDFI和TCD检查具有无创、重复性好、费用低廉、安全可靠等优点，单独CDFI检查只能评价颈部血管的病变，不能了解颅内血管血流、侧支循环及CVR的情况，单独TCD检查也只能反应颅内血流变化，不能反应颈部血管的病变，CDFI联合TCD检查可以评价颈内动脉重度狭窄颅内外动脉血流动力学变化、颅内侧支循环和CVR情况。

［1］Tepper SJ，Bigal ME，Sheftell FD，et al.Botulinum neurotoxin type A in the preventive treatment of refractory headache:a review of 100 consecutive cases［J］.Headache，2004，44(8):794-800.

［2］Relja M，Poole AC，Schoenen J，et al.A multicentre，double-blind，randomized，placebo-controlled，parallel group study of multiple treatments of botulinum toxin type A(BoNTA)for the prophylaxis of episodic migraine headaches［J］.Cephalalgia，2007，27(6):492-503.

［3］姚明，倪俊，高山.连续经颅多普勒超声监测对颈动脉狭窄支架术后高灌注综合征的评估［J］.中国卒中杂志，2010，5(8):672-675.

［4］华扬.实用颈动脉与颅脑血管超声诊断学［M］.北京:科学出版社，2002:24-186.

［5］Markus H，Cullinane M.Severely impaired cerebrovascularreactivity predicts stroke and TIA risk in patients with carotid artery stenosis and occlusion［J］.Brain，2001，124(Pt 3):457-467.

［6］黄山.经颅多普勒超声(TCD)的诊断技术与临床应用［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2004:115.

［7］梁颖茵，朱建忠，陈松林，等.颈动脉硬化与脑梗死的相关性及其诊断价值［J］.实用医学杂志，2010，26(18):3331-3334.

［8］凌晨，李坤成，华扬，等.颈内动脉狭窄及闭塞的超声影像学评价［J］.中国医学影像技术，2002，18(7):647-650.

［9］刘强，华扬，凌晨，等.经颅多普勒超声检测一侧颈内动脉闭塞患者血流动力学的分析［J］.中国脑血管病杂志，2006，3(6):244-277.

［10］Kuroda S，Houkin K，Kamiyama H，et al.Long-term prognosis of medically treated patients with internal carotid or middle cerebral artery occlusion:can acetazolamide test predict it?［J］.Stroke，2001，32(9):2110-2116.

［11］刘作勤.脑动脉侧支循环建立的临床意义［J］.放射学实践，2006，21(9):873-876.