老年股骨颈形态与骨折类型的相关性分析

夏铁成 王明昊 郝建学 苏旻罡 常志 李军 刘锁利 万建设

随着社会人口老龄化，老年股骨颈骨折患者增多，成为严重影响老年人生存状态和生活质量的重大问题。股骨颈骨折根据损伤机制、解剖部位、骨折端血供情况等有多种分型方法。目前国际上常用的是Garden分型［1］、AO 分型和按 Pauwells角分型，国内常用的是按解剖部位进行分型。对骨折进行分型的目的是便于选择治疗方法和估计骨折的预后，同时也有助于比较治疗效果，但依据目前通用的分型方法却难以预测骨折愈合情况，有报道显示不同观测者对于股骨颈骨折Garden分型判断的一致性仅为15%。亦有学者证实通过术前X线征象取得的分型，其准确度低，甚至术后出现不能一期治愈、致畸或死亡。为此，本研究探讨从骨折形态分析来判断骨折类型［2］，为确定更为实际的治疗方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对照组268例，男146例，女122例，年龄50～89岁，平均(68.5±18.5)岁。检测左右两侧股骨颈最小直径(AB)与AB中点垂直股骨颈最大延长线(CD)长度并计算其比值。病例组86例，男46例，女40例，年龄60～89岁，平均(74.5±14.5)岁。受伤原因:摔伤67例，交通损伤16例，其他伤3例。合并疾病:糖尿病25例，高血压28例，心脏病11例，呼吸系统疾病23例，合并桡骨远端骨折4例。

1.2 测量方法 X线平片检查采用柯达(美国)数字X射线系统(68 mA，63 kV)，采用爱克法激光打印机打印胶片。靶片距110 cm，曝光条件根据病人体厚和设备设定。常规摄取髋关节正位照片，必要时和情况允许时摄取髋关节侧位照片。CT检查使用日本东芝Aquilion/CX 64排128层螺旋CT机，135 kV，293 mA，显示野350 mm∀4，扫描条件 0.5×64，重建层厚3 mm，间隔3 mm，重建算法 FC08(软组织)和 FC30(骨)。扫描范围从髂骨上缘至耻骨联合下。将数据传送到工作站，采用容积再现(VR)和多平面重建(MPR)进行图像后处理，去除软组织等无关结构，结合临床要求，任意调整角度，使图像显示最佳效果，最终得到髋关节或股骨头、颈的三维结构［3］。观察窗窗宽1600 Hu，窗位650 Hu。对照组男146例，AB最大值为4.56 cm，最小值为3.01 cm，AB平均值为3.72 cm;CD最大值为12.63 cm，最小值为9.97 cm，平均值为10.47 cm;t=AB/CD，平均t=0.34;左右两侧t差值均值为0.02。对照组女122例，AB最大值为4.56 cm，最小值为3.01 cm，CD最大值为12.63 cm，最小值为9.97 cm，平均t=0.31;两侧t差值均值为0.02。病例组根据健侧测量结果推测患侧:男:t=0.34±0.02，女:t=0.31±0.02，按此方法(测股骨颈直径AB与股骨颈长度CD，计算其比值)测量推测86例股骨颈骨折病人患侧t数值，见图1。

图1 股骨颈直径与股骨颈长度测量方法

1.3 骨折疗效评定标准 目前Harriss标准是国内最常用的评分标准［3］，内容主要包括疼痛44分，功能47分，关节活动范围5分，畸形4分4个方面，得分90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。

1.4 治疗方法 (1)胫骨结节骨牵引或股骨髁上骨牵引术［4］，Garden分型Ⅰ、Ⅱ型选用此方法牵引10例，3例因不配合牵引致骨折移位。(2)空心加压螺纹钉内固定术，Ⅱ型10例行空心加压螺纹钉内固定:优6例，良3例，可1例，优良率为90%。(3)股方肌带蒂骨瓣移植加空心加压螺丝钉固定术，GardenⅢ型40例行此术;2例术后3年开始发生股骨头坏死，优36例，良2例，可1例，差1例，优良率为95%。(4)人工髋关节置换术［5］，36例Ⅳ型选择人工股骨头置换术:优29例，良5例，死亡1例，差1例，优良率为94.4%。

2 结果

根据t的大小进一步准确判断骨折类型，结果显示:男性 0.36≥t≥0.32，女性 0.33≥t≥0.29多为GardenⅠ、Ⅱ型或头下型或基底型;男性t＜0.32或t＞0.36，女性 t＜0.29 或 t＞0.31 多为 GardenⅢ-Ⅳ型或颈中型。按 Garden分型:Ⅰ、Ⅱ型24例，Ⅲ型38例，Ⅳ型24例;按骨折部位分型:头下型29例，颈中型30例，基底型27例。按t系数分型，其中GardenⅠ、Ⅱ型减少5例，Ⅲ型增加5例，原Ⅲ型减少3例，Ⅳ型增加3例;骨折部位分型头下型增加3例，基底型减少4例，颈中型增加2例。根据t系数大小进一步准确判断骨折类型，在Garden分型及骨折部位分型基础上能进一步提高分型准确度。

3 讨论

我科室历来重视骨科中数字化技术的应用，很早就利用计算机软件结合X线片或CT影像得AB/CD两者的直线回归方程，并在临床方面加以应用。有学者认为:老年人的股骨颈骨折普遍存在骨质疏松症，因而有理由认为是一种病理性骨折［6］;通过我们的调查发现，老年人的股骨颈骨折形态有很大不同，其长度大小亦有很大差别，其t系数亦有较大变化，必须引起骨科医生们的注意，特别是要对股骨颈骨折患者选择手术方式时，不仅要考虑到患者机体耐受程度和经济能力，股骨颈t系数也不能忽视。本试验中，将其健侧按t系数分型，GardenⅠ、Ⅱ型减少5例，误诊率降低了20.1%;Ⅲ型增加5例，误诊率降低了15.1%;Ⅳ型增加3例，误诊率降低了11.1%;。按骨折部位分型头下型原增加3例，误诊率降低了9.3%;基底型减少4例，误诊率降低了6.2%;颈中型增加2例，误诊率降低了14.8%。股骨颈骨折患者内固定术后极易发生骨不连、股骨头缺血性坏死等并发症［7］，而相对t系数大的多为GardenⅠ、Ⅱ型或头下型、基底型，如:头下型采用内固定物对新生血管爬行的阻挡范围更大，必然影响股骨头血供，进而影响骨折愈合，由此带来很高的二次手术率。由此看来，根据上述分析数据得出:在骨折部位分型、Garden分型基础之上结合t系数分型，明显进一步降低误诊率，同时显示骨折形态分型比Garden分型准确度稍高一些。

总之，笔者认为术前用X线或CT进行t系数测量，在Garden分型及骨折部位分型基础上更加准确认定分型级别，降低误诊、误治概率，增加骨折一次治愈的可能，进一步提高治愈率。

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［6］王亦璁.骨与关节损伤［M］.4版.北京:人民卫生出版社，2007:1157-1162.

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