经枕外侧小脑绒球下入路中血管神经复合体显微解剖

程宏伟，单 明，冯春国，李志范，肖 瑾，罗 靖，张 科

中血管神经复合体位于幕下桥小脑角(cerebellopontine angle，CPA)区，是面听神经及其相关结构的总称，主要包括面听神经、小脑前下动脉(anterior inferior cerebellar artery，AICA)、小脑中脚及其岩骨面、桥脑及小脑裂［1］，是临床面肌痉挛发病的解剖学基础。面肌痉挛手术治疗的关键是充分暴露中血管神经复合体，尽量避免对周围血管、神经的损伤。近年来，临床治疗面肌痉挛常采用枕下乙状窦后入路行血管减压术，但经上述入路术野显露不足、术中操作困难，且常因对小脑及颅神经的过度牵拉导致较为严重的后果而疗效不佳。鉴于此，笔者设计行枕外侧小脑绒球下入路对中血管神经复合体进行暴露，并通过相关显微观测研究，为临床面肌痉挛血管减压治疗提供解剖学参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象 成人湿尸头标本8具，其中男5具，女3具，10%甲醛溶液固定标本，动脉采用红溶胶灌注，静脉采用蓝溶胶灌注，灌注血管形态良好，粗细正常。

1.2 主要仪器及试剂 头颅固定架(自制);神经外科开颅高速动力系统(美国 Medtronic公司);外科手术显微镜(德国 Zeiss公司);数码相机(日本Canon公司);神经外科显微手术器械、游标卡尺等。

1.3 方法

1.3.1 体位及切口设计 尸头标本按侧卧位固定在头颅固定架上，头向对侧偏转约30°，头顶部尽量向下偏转，以能充分暴露小脑下外侧方为宜;切口设计平耳后发际线内作纵行切口，并向下弧向内侧。见图 1、2。

图1 经枕外侧小脑绒球下入路手术体位

图2 尸头上模拟手术切口及骨窗体表投影

1.3.2 尸头标本上模拟枕外侧小脑绒球下入路显微手术 在上述切口的基础上，向两侧拉开皮肤及颈部肌肉;于乳突切迹后下方与后颅凹外下方交界区开骨窗，沿乙状窦边缘剪开硬脑膜，悬吊;沿小脑绒球下方与舌咽神经间剪开蛛网膜，脑压板轻轻拨开小脑，即可暴露CPA区外侧的中血管神经复合体相关结构，显微观察面听神经、AICA走行及两者之间的解剖关系。

1.3.3 尸头标本上模拟枕下乙状窦后入路显微手术 在上述模拟手术的基础上，将骨窗及术野上移，即获得枕下乙状窦后视野下对中血管神经复合体结构的暴露，显微观察相关结构间解剖关系。

1.3.4 模拟手术系统评估 依据显微解剖所见，相较于传统枕下乙状窦后入路，对枕外侧小脑绒球下入路面肌痉挛减压手术术野，有效性，安全性进行评估。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。数据以±s表示，数据结果使用游标卡尺测量。

2 结果

2.1 枕外侧小脑绒球下入路对中血管神经复合体的显微暴露 枕外侧小脑绒球下视野可暴露中后部CPA区，中血管神经复合体解剖空间暴露清晰。见图3。

图3 经枕外侧小脑绒球下入路对中血管神经复合体显微暴露

2.2 面听神经走行及相关解剖关系 本组标本经该视野可清晰显露听神经，并可于桥延部听神经出脑干端内侧清晰观测到面神经脑干端;面神经出脑干端可观测到神经分支，一支为上方较粗大的运动根，后方为较细小的中间神经。上述面神经运动根、中间神经、前庭神经及蜗神经由前上斜向后下依次毗邻;外展神经位于面神经深部，距面神经运动根(9.40±0.14)mm，距中间神经(11.68±0.21)mm，距离前庭神经(11.03±0.16)mm。面神经颅内段全长均值(14.46±0.20)mm，走行过程中与听神经有间隙，均未融合;中间神经先贴附前庭神经走行，再游离至前庭神经与面神经运动根之间，最后则与面神经运动根融合成干。

2.3 AICA走行及相关解剖关系 AICA均经基底动脉中下部发出，本组实验8具16侧标本，AICA有基底动脉下1/3发出14侧，由中1/3发出2侧。自脑干段发出后于外展神经根处向后外侧前行，至小脑中脚形成桥臂袢，后于小脑绒球外上转向内下方，形成内耳道袢，随即分为内侧、外侧两支分布于小脑前外侧部，并形成迷走动脉、弓下动脉及回返穿动脉等。解剖上可依据走行路径将AICA大致分为:脑桥前段、桥延部外侧段、小脑脚绒球段、脑皮层段;其中脑桥前段与外展神经毗邻关系最密切，可作为术中寻找AICA的标志。本组标本实验AICA起始端位于外展神经腹侧13侧，位于背侧3侧。

2.4 面听神经与AICA解剖关系 面听神经发出后走行于AICA内侧，至内听道处AICA转向内侧并形成血管袢，发出迷走动脉等重要分支;解剖上可根据与内听道距离(10 mm)将血管袢分为近内听道型和远内听道型。本组实验近内听道型10侧，远内听道型6侧;血管袢、内听道、面听神经相对位置关系对血管减压手术质量影响很大，本组16侧标本血管袢与面神经游离者4侧，接触12侧，且多位于面听神经中间(11侧)。

2.5 与枕下乙状窦后入路暴露中血管神经复合体的比较 枕下乙状窦后入路下视野可清晰暴露幕下CPA区前中部，可直视下暴露前庭神经，深部面神经及其走行暴露不理想;AICA脑皮层段显露清晰，余血管段均因视野角度无法充分暴露;因上方前庭神经遮挡，面神经与AICA解剖层次暴露不理想。见图4。而枕外侧小脑绒球下入路可由中后部CPA区显露中血管神经复合体，较上述入路对面听神经和血管间解剖层次的暴露视野偏下后方，与此同时，该入路通过轻微牵拉小脑即可暴露面神经出脑干段，可清晰观察与听神经分离区，实现对AICA等血管及其分支的多角度显微暴露。

3 讨论

图4 枕下乙状窦后入路对中血管神经复合体显微暴露A:三叉神经;B:听神经;C:AICA袢;D:后组颅神经

3.1 微血管减压治疗面肌痉挛症存在的问题 面肌痉挛是临床常见病，病因及发病机制尚存争议［2］，面神经受压及短路学说已获业内广泛认同［3］。临床治疗分为药物治疗［4］和手术治疗，常见手术有微血管减压术、面神经梳理术等。微血管减压作为当前主要手术方式［5］，临床效果较好，大宗病例报道［6］微血管减压治疗面肌痉挛优良率高达84%。面肌痉挛微血管减压与中血管神经复合体紧密相关，后者最早由Rhoton［1］提出并定义为面听神经、AICA、桥脑及其小脑裂、小脑中脚及其岩骨面的总称，这些结构位置深在，走行曲折，解剖复杂且多有变异，术中充分暴露并安全彻底减压十分重要。当前，面肌痉挛微血管减压多采用枕下乙状窦后入路［5］，可在一定程度上暴露术野并减压，但仍存在术野角度受限、操作困难等缺陷，过度牵拉小脑、脑神经等又常导致严重并发症，影响预后。本组实验笔者体会:枕下乙状窦后入路可暴露前中部CPA区［7］，受前庭神经等遮挡，面神经、AICA走行及解剖层次显露不全，减压难度大、风险高、预后差。

3.2 经枕外侧小脑绒球下入路的优缺点 该入路可直视下暴露中后部CPA区，通过调整显微视野角度及放大倍数，可良好显露中血管神经复合体，明确相应解剖关系;其次，经小脑绒球轻微牵拉便可良好暴露面神经离根区，张庆华等［8］研究发现只有离根区受血管压迫才会导致面肌痉挛，并非脑池段，因此，该入路下减压安全有效;最后，该入路仅轻微牵拉小脑便可无死角观测责任血管，手术创伤小，血管暴露充分，分离安全。但同时，笔者体会到该入路下手术可能仍存在如下不足:① 中前部CPA区暴露不充分，尤其对中血管神经复合体前方暴露不足，术中欲了解邻近解剖视野受限;②虽无需过度牵拉便可暴露面神经脑干段，但因操作空间狭小，解剖环境复杂及术者显微操作限制，在探查面神经颅内段时仍可造成对面听神经及迷走动脉等分支血管的损伤，导致听力受损、面瘫等发生。

3.3 经枕外侧小脑绒球下入路面肌痉挛微血管减压操作原则 体位于枕下乙状窦后入路基础上头顶更低，以增加暴露小脑外下方;骨窗位置下移，于后颅凹外下方、乳突切迹后下方开窗;切开硬膜，尽量向乙状窦内下方暴露，释放枕大池脑脊液;牵拉小脑前电凝切断桥静脉，分离小脑绒球下与舌咽神经间的蛛网膜，在听神经根部内侧寻找面神经离根区，寻找责任动脉并减压，必要时也可经迷走神经与舌咽神经间寻找离根区，以减少损伤脑桥［9］，最后再探查面神经颅内段，确保减压彻底。

综上所述，面肌痉挛微血管减压术手术关键在于中血管神经复合体的充分暴露，经枕外侧小脑绒球下入路可由后下方获得中血管神经复合体良好视野，且无需过分牵拉周围组织，临床应用术野开阔，操作安全，减压效果明显，相信随着临床不断推广应用，面肌痉挛手术质量会在一定程度地得到提高。

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［8］张庆华，孙 涛，田继辉，等.三叉神经痛显微血管减压术后的远期疗效观察［J］.中华医学杂志，2005，85(16):1137 －8.

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