超声诊断剖宫产术后瘢痕部位妊娠的意义

曾 静 黄秋媚 何 敏

（惠州市第二妇幼保健院，广东 惠州 516008）

超声诊断剖宫产术后瘢痕部位妊娠的意义

曾 静 黄秋媚 何 敏

（惠州市第二妇幼保健院，广东 惠州 516008）

超声诊断；剖宫产术；瘢痕；妊娠

剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）是一种特殊类型的异位妊娠，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，为剖宫产的远期并发症之一[1]。近年来由于国内剖宫产率居高不下，此病的发生率呈上升趋势，如不警惕，行宫腔操作时极易造成子宫大出血，危及生命，值得临床医师和超声医师重视。通过回顾性分析2010年～2013年超声诊断23例CSP患者的超声声像图，探讨超声诊断剖宫产术后瘢痕妊娠的意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集我院2010年～2013年CSP患者23例，年龄24～37岁，均有剖宫产史，剖宫产史再次妊娠时间最短的术后8个月，最长的术后9年，其中5例曾行2次剖宫产术。所有患者均有停经史，停经时间38～70 d，平均54 d。尿HCG阳性或血β-HCG增高，其中阴道不规则出血的11例，阴道出血伴下腹痛的7例，无明显症状者5例。

1.2 仪器与方法

应用GE VOLUSON730PRO、VOLUSOE6等彩超机，经阴道探头频率为5～9 MHz。检查前嘱患者排空膀胱，取截石位，于阴道探头套上无菌避孕套，缓慢放入阴道内，仔细观察子宫情况、宫内有无妊娠囊、双侧卵巢情况、双附件区有无占位性病变，发现瘢痕处妊娠时进一步观察妊娠物的回声、大小、形态、内部及周边血流情况，瘢痕妊娠处子宫肌层的厚度，宫颈的情况。必要时联合腹部超声检查。

2 结 果

23例瘢痕处妊娠，超声正确诊断21例，诊断符合率91.3%，1例误诊为药流不全，1例误诊为宫颈妊娠。13例经超声引导下妊娠包块内注射氨甲喋呤（MTX）或全身应用氨甲喋呤（MTX）后，监测血β-HCG值下降接近正常及妊娠包块周围血供明显减少后在超声监护下行负压吸宫术，4例经阴道切除子宫瘢痕妊娠物加修补术，5例行腹腔镜手术，经病理证实。1例误诊药流不全清宫处理时阴道大量鲜血流出，急诊剖腹探查，行子宫修补术。见图1。

图1 胎囊型瘢痕处妊娠

3 讨 论

子宫瘢痕部位妊娠（CSP）是妊娠物着床于前次剖宫产瘢痕部位的一种宫内妊娠，属于异位妊娠范围，近年来由于国内剖宫产率居高不下，此病的发生率呈上升趋势[1]，发生率为0.045%，在有剖宫产史的异位妊娠中占6.17%[2]。如果临床对此病认识不足，往往易误诊为先兆流产或不全流产而行药流术、人流术或清宫术，处理不当，可引起子宫大出血及子宫破裂，甚至危及生命，如本组病例开始对此病认识不够，1例误诊为药流不全，1例误诊为宫颈妊娠。

子宫瘢痕部位妊娠胚胎着床于剖宫产子宫的瘢痕处，由于子宫峡部肌层较薄弱，加之剖宫产切口瘢痕缺乏收缩能力，在流产或刮宫时断裂的血管不能自然关闭，可发生致命的大量出血，早期诊断可避免并发症的发生。随着超声的普遍应用，尤其是腔内彩色多普勒超声，可以在早期更清楚、更准确地判断孕囊着床的位置、肌壁的厚度以及其血供情况，为瘢痕妊娠的诊断提供了有价值的信息，对临床制定治疗方案具有重要的意义[3]。CSP除一般早期妊娠的临床表现外，孕早期阴道少量不规则出血及或伴有下腹隐痛，超声可见子宫呈两端小、中间大的纺锤形，中间膨大部分为子宫峡部，内可见胚囊或杂乱回声结构，周围肌层菲薄。彩超表现为局部肌层血流信号异常丰富，可记录到高速低阻的血流频谱，胚胎存活时可见胎心搏动的闪烁血流信号[4]。CSP根据病情发展程度不一主要可分为有胚囊型和包块型两大类[5]，本组23例患者中，患者宫腔内均无妊娠囊，14例为胚囊型，于子宫下段瘢痕处见胚囊（其中5例可见胎心搏动），包块稍向浆膜外突出，包块与膀胱之间的子宫肌层菲薄，彩色多普勒提示包块周围见较丰富的血流信号，为高速低阻血流频谱，阻力指数＜0.6；9例为包块型，于子宫下段前壁瘢痕处见不均质的混合性包块回声，子宫下段局部稍隆起，包块与膀胱之间的肌层明显变薄，彩色多普勒提示包块周围见较丰富的血流信号，为低阻血流频谱。

临床上CSP需与宫颈妊娠、滋养细胞肿瘤、难免流产等疾病鉴别。宫颈妊娠时宫颈膨大如球状，宫体及峡部不大，宫腔内无妊娠囊，宫颈管内可见妊娠囊或不均匀混合回声包块，宫颈内口关闭，胚胎组织不超过宫颈内口，宫颈外口部分扩张。滋养细胞肿瘤为病灶内部见丰富的低阻型血流信号，CSP一般为包块周围见较丰富的血流信号，并且滋养细胞肿瘤血B-HCG水平常常异常升高。难免流产临床上腹痛与阴道流血加剧，宫颈口扩张，妊娠囊下移至宫腔下段甚至颈管内，宫颈部分或全部扩张，原始心管或胎心搏动可以存在或消失。

因此，为避免CSP并发症的发生，对该病的早期诊断和正确处理至关重要，有剖宫产史的早孕妇女，应常规行阴道超声检查，经阴道超声检查可清晰显示瘢痕妊娠的位置、子宫肌壁的厚度以及血供等情况。结论：经阴道彩色多普勒超声对诊断剖宫产术后瘢痕妊娠具有重要的意义。

[1] 谢幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:98-110.

[2] Seow KM,Hwang LW,Lin YH,et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management[J].Trasound Obstet Gynecol,2004,23(3):247-253.

[3] 罗卓琼,周平.腔内彩超诊断剖宫产术后子宫下段早期瘢痕妊娠的临床价值[J].中国超声医学杂志,2008,24(1):65-67.

[4] 谢红宁.妇产科超声诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2007:89.

[5] 周进祝.超声诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2009.

R719.8

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1671-8194（2014）22-0112-01