MED与开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效对比分析

刘向阳 邹 明 胡 伟 袁建华 赵 辉 吴建明

（安徽省亳州市人民医院骨二科，安徽 亳州 236800）

MED与开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效对比分析

刘向阳 邹 明 胡 伟 袁建华 赵 辉 吴建明

（安徽省亳州市人民医院骨二科，安徽 亳州 236800）

目的探讨后路椎间盘镜髓核摘除术（MED，A组）与开窗髓核摘除术（B组）治疗腰椎间盘突出症（LDH）的临床疗效对比。方法 回顾性分析我院2013年1月至2014年1月期间24例手术治疗LDH患者临床资料，按手术方式不同分为A组（12例）和B组（同期同组医师完成12例），比较2组术中出血量、手术时间、术后下床时间、住院时间及近期临床疗效。结果A组和B组术中出血量、手术时间、术后卧床时间、住院时间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；2组患者术前、术后1周、3个月、6个月的临床疗效比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论MED与开窗髓核摘除术治疗LDH近期临床疗效相似，但其在术中出血量、术后下床时间、住院时间方面更具优势，从而提高患者生活质量。

MED；开窗髓核摘除术；腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH），即腰椎间盘由于外力因素或者退变导致其纤维环破裂，髓核突出压迫相应神经根或者脊髓引起腰背部及下肢放射性麻木疼痛、肌力下降，更甚者出现大小便及性功能障碍的综合征。腰椎间盘突出经过严格正规3个月的保守治疗无效或者症状不减轻反而加重的患者可考虑手术治疗[1,2]，需要手术患者所占比例约10%～20%[3]。开窗髓核摘除术作为治疗LDH的经典传统术式，其疗效已得到公认。但近年随着各种微创技术及器械的不断推出，后路椎间盘镜髓核摘除术（microendoscopic discectomy，MED）在我院临床逐步开展。本课题比较MED与开窗髓核摘除术治疗LDH的疗效差异，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料

选取2013年1月至2014年1月期间24例在我院手术治疗LDH患者临床资料，按手术方式不同分为A组（12例）和B组（同期同组医师完成的LDH中随机抽取12例）。纳入研究对象标准：所选取病例均以腰部疼痛伴有单侧肢体放射性疼痛为主，腰椎磁共振成像（MRI）示：单个节段腰椎间盘突出明显压迫脊髓或神经根，直腿抬高试验及加强实验均为阳性，且影像学表现和临床症状、体征吻合，经正规保守治疗（卧床休息、腰部制动、针灸、理疗）3个月无效的患者。排除标准：腰椎不稳或腰椎滑脱Ⅱ°或Ⅲ°及以上；腰椎突出物完全钙化或者骨化；多节段椎间盘突出；严重的腰椎畸形的；既往有腰椎手术病史、骨折或者肿瘤的。A、B组患者在性别、年龄、突出节段等基本资料方面无显著差异，见表1。

表1 A、B两组患者基本资料比较表

1.2 手术方法和手术前后处理

A组：术前半小时使用抗生素一次，采用全身麻醉（气管插管），俯卧位常规消毒铺巾，在C臂机透视下确定穿刺点，于突出节段中线旁开1.5 cm左右切开长约1.8 cm的皮肤切口，逐层从小到大放入美国Sofamor Danek公司生产的METRX椎间盘镜手术系统通道管。镜下切除病变节段上个椎体的部分椎板，暴露并充分松解神经根，充分摘除突出的髓核，使神经根活动度达1 cm以上，内置负压引流管一根，逐层缝合切口。髓核送病理，术后给予脱水、止痛对症处理。术后伤口24 h引流量＜50 mL，拔出引流管，鼓励患者下床适量活动，手术切口9～12 d拆线，术后1个月避免弯腰及旋转运动。B组：同样术前半小时使用抗生素一次，于突出节段中线旁开1.5 cm左右切开长约3 cm的皮肤切口，余操作同A组。

1.3 评价指标及标准

比较A、B组患者的术中出血量、手术时间、术后卧床时间、术后住院时间及术后随访6～12个月的临床疗效。疗效评价包括：术前、术后1周、术后3个月、术后6个月JOA评分（17分法）。所有数据统一采用SPASS18.0软件进行统计分析，计量资料以（均数±标准差）表示，组间比较采用配对t检验，等级资料比较采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

A、B两组术中、术后无1例出现并发症。A组手术时间明显长于B组，但A组术中出血量、术后卧床时间、住院时间均明显少于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表2。A、B组术前、术后1周、术后3个月、术后6个月JOA评分的临床疗效差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

表2 2组住院期间各项指标比较

表3 2组术后疗效指标比较

3 讨 论

LDH手术治疗现状：腰椎间盘突出症的治疗经过保守治疗，传统开窗髓核摘除减压，小切口开窗减压，MED后路髓核摘除等几个阶段的演变。当保守治疗无效更甚加重出现相应腰腿部麻木和下肢肌力下降时，不再建议继续保守治疗，一般需手术干预。传统手术把多裂肌从椎板上剥离，一定程度上损伤棘上、棘间韧带，Asano[4]报道脊柱后部结构的破坏可致下腰部手术失败综合征（failed back surgery syndrome，FBSS），包括持续性的腰部酸痛，腰椎不稳或滑脱。Schick等[5]也认为传统开放式手术破坏性较大，可致少量患者出现神经根粘连，进而出现硬膜纤维化导致医源性不稳，使得治疗效果不佳。我们的研究随访中也发现部分开窗髓核摘除术的患者，后期发生腰椎失稳甚至滑脱。

MED优势及不足：MED自1997年由Fole 和Smith[6]首次报道，国内1999年镇万新等[7]首先开展MED治疗腰椎间盘突出症取得成功，其开创了骨科领域的微创新技术，目前镜下可以将实物放大64倍左右，Gargb等[8]认为这使得MED手术的视野更加开阔清晰，手术者可以更好的分辨解剖组织结构，不破坏多裂肌及棘上、棘间韧带，更好的进行有效有利操作，最大限度的保护原有的腰椎组织，大大提高了手术精确度和安全性。我们完成的A组12例MED组中无1例出现切口感染，硬膜囊撕裂，马尾综合征，腹膜后血管损伤或神经根损伤等并发症，从而证实MED手术的安全性方面比较高。安占天等[9]通过测定患者治疗前、后血浆B一内啡肽和P物质、血清白细胞介素-6（IL-6）水平证实MED比传统手术更能减轻腰椎间盘突出症患者的疼痛，与减轻炎性反应有重要作用，从另一方面证实MED疗效确切。但MED不是万能的，不能完全代替所有的开放性手术，其适应证有一定局限性，其禁忌证包括所有开放性髓核摘除的禁忌证，比如：腰椎不稳或腰椎滑脱Ⅱ°或Ⅲ°及以上；腰椎突出物完全钙化或者骨化；多节段或中央型的腰椎间盘突出；严重的腰椎畸形的。MED具有陡峭的学习曲线[10]，我院开展的12例MED手术较同期同组医师完成的髓核摘除术手术时间明显延长（P＜0.05），许斌[11]报道至少需要经过30例左右椎间盘镜下髓核摘除术的经验积累，医师的操作水平方可达到稳定的程度。MED不仅要求手术者拥有较强的空间立体感，还要求手术设备先进，术者不要一味追求微创手术，手术过程中发现特殊情况，如硬膜囊较大部分的撕裂、神经根损伤，应果断改为开放手术。

治疗体会：①适应证把握合理至关重要，MED尤其适用于单节段一侧腰椎间盘突出，突出大小不超过椎管矢状径的一半，或无明显移位的脱出，且首次手术的患者；②手术开始之前C臂机定位，切口中心位于突出上位椎体的椎板，棘突旁开15～2.0 cm防止定位间隙错误；③仔细轻柔操作，避免损伤硬膜囊，当硬膜囊较大部分损失时应果断转为开放手术修复硬膜囊，防止持续脑脊液露继发感染；④术中视野保持干净，对于怒张的静脉丛，可以使用双极电凝止血。广泛渗血，可以使用冰盐水反复冲洗，脑棉压迫止血；手术体位的摆放腹部悬空避免受压，减少术中静脉压力；⑤防止神经根及预防硬膜粘连的方法有多种，我们通常术后嘱托患者行双下肢伸直上抬练习牵动神经根，防止神经根粘连，李林东等[12]介绍MED术毕经工作套管注射玻璃酸钠注射液可以有效防止神经根和粘连，临床观察表明具有良好的组织相容性，无毒副反应性，术后神经根性疼痛明显好转。

总之MED微创手术与传统开窗髓核摘除术治疗LDH近期临床疗效相似，但其在术中出血量、术后下床时间、住院时间方面更具优势，值得临床推荐使用。

[1] 张宏其,高琪乐,鲁世金等.影响腰椎间盘突出症患者术后早期疗效的相关因素分析[J].中国医师杂志,2010,12(7):865.

[2] 梁涛,马迅.腰椎间盘突出症的微创与椎板开窗手术效果分析[J].中国药物与临床,2013,13(4):485.

[3] 立新,王义亮,杨芳.小切口小开窗治疗腰椎间盘突出症232例临床研究[J].重庆医学,2009,38(17):2209-2210.

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[5] Schick U,Dohnert J,Richter A,et a1.Micoendoscopic lumbar discee.tomy verse open surgery:all inwaoperative EMG study[J]. Eur Spine,2009,57(11):20-26.

[6] MJ,Foley KT,Isaacs RE,et al.Microendoscopic lumbar discectomy[J].Neurosurgery,2002,51(5 Suppl):s129-136.

[7] 镇万新,王育才,马乐群等.脊柱后路显微内镜治疗腰椎间盘突出症[J].中华骨科杂志,1999,19(8):460-462.

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[9] 安占天,王国选,付江平,等.后路腰椎间盘镜下椎间盘摘除术与传统手术治疗腰椎间盘突出症的对照分析[J].中国实用医刊,2013,40(19):17-19.

[10] Nowitzke AM.Assessment of the learning curve fou lumbar microendoscopic discectomy[J].Neurosurgery,2005,5(4):755-762.

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[12] 李林东,邱维胜,尤传飞,等.后路椎间盘镜辅助玻璃酸钠治疗腰椎间盘突出症[J].临床医学,2013,33(8):75-76.

Clinical Efficacy Comparision between Minimally Invasive Surgery and Open Discectomy Intreating Lumbar Intervertebral Disc Herniation

LIU Xiang-yang, ZOU Ming, HU Wei, YUAN Jian-hua, ZHAO Hui, WU Jian-ming
(No.2 Department of Orthopedics, Bozhou People's Hospital, Bozhou 236800, China)

ObjectiveTo compare the clinical efficacy between minimally invasive surgery and open discectomy intreating lumbar intervertebral disc herniation patients.MethodsThe materianl of 24 LDH patients was retrospectively analyzed in our hospital according to operation type that patients were divided into MED group and open discectomy group from 2013 January to 2014 January. A mount of bleeding operation,the operation time, the rest time on bed after operation,hospitalization time,and short duration clinical results were compared.ResultsThe difference was statistically significant in bleeding operation,the operation time the rest time on bed after operation, hospitalization time in the MED group and open discectomy group(P＜0.05).However,The difference of JOA score of preoperative,a week ,three months ,six months after surgery was not statistically significant (P＞0.05).ConclusionsMED group and open discectomy could both achieves satisfactory clinical efficacy in treating LDH patients,while the advantage of the MED was more obvious.

MED; Discectomy; Lumbar disc herniation

R681.5

B

1671-8194（2014）22-0062-03