背阔肌瓣联合假体即刻乳房重建术优化乳房外形

钱 琦 朱玉兰 朱春富*

（南京医科大学附属常州市第二人民医院，江苏 常州 213000）

背阔肌瓣联合假体即刻乳房重建术优化乳房外形

钱 琦 朱玉兰 朱春富*

（南京医科大学附属常州市第二人民医院，江苏 常州 213000）

目的研究背阔肌瓣转移联合假体置入即刻乳房重建术在乳腺癌改良根治术患者乳房外形修复中的作用。方法分析20例背阔肌瓣转移联合假体置入即刻乳房重建术患者的临床资料，并与18例单纯假体置入即刻乳房重建术患者的临床资料进行对照研究。结果背阔肌瓣转移联合假体置入即刻乳房重建术修复乳房外形的效果显著优于单纯假体置入术（P=0.042），两组在并发症发生率等方面无显著差异（P＞0.05）。结论对于乳腺癌改良根治术假体置入即刻乳房重建患者，选择背阔肌瓣转移覆盖假体，能使术后伤口愈合更佳，乳房外形更加美观，患者满意度更高。

乳腺肿瘤；背阔肌瓣；乳房置入物

随着患者对生活质量要求的提高和追求女性体态完美愿望的增强，要求乳腺癌改良根治术后即时乳房重建术的患者也日趋增多[1]。乳腺癌的治疗正逐渐趋向于注重术后形体效果[2]。我院自2010年1月至2013年2月对38例早期乳腺癌患者施行背阔肌瓣转移联合假体置入即刻乳房重建术，提高了术后外形满意度，收到了良好的手术效果，现总结其临床经验如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年1月至2013年2月，38例女性乳腺癌患者，术前评估为I、Ⅱ期早期乳腺癌，术前或术中病理检查证实为浸润性乳腺癌，且无保乳指征。38例中行乳腺癌改良根治背阔肌瓣转移联合假体置入即刻乳房重建的手术方法20例（研究组），行保留皮肤的改良根治及假体置入即刻乳房重建的手术方法18例（对照组）。两组患者一般资料见表1，两组资料比较无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法

①切口的选择：对于肿瘤位于外侧者，取外侧弧形切口行肿瘤活检，待冰冻病理证实为恶性后适当延长切口进行腺体切除、腋窝淋巴清扫及乳房再造等所有操作。对于肿瘤位于其他位置者，先取肿块活检切口，待病理确定为恶性之后仍取外侧弧形切口。②肿瘤切除及淋巴清扫：游离皮瓣内至胸骨旁，外至背阔肌前缘，上至锁骨下，下至乳房下皱襞，切除腺体与胸大肌筋膜自胸大肌表面一并剥离。清除胸大肌、胸小肌之间淋巴结、脂肪，清扫腋窝淋巴结，注意保留肩胛下血管、胸背神经、胸长神经，尽可能保留肋间臂神经。对于保留NAC者，乳头基底部尽量切除，但需注意保留血供防止乳头坏死。③假体置入：沿胸大肌肌束间切开，直视下电刀分离胸大肌及前锯肌筋膜，内至胸骨旁，下至乳房下皱襞下2 cm，外至腋前线及腋中线之间。腔隙形成后，仔细检查无出血后，置入假体，缝合胸大肌。切口内常规负压引流管引流，外填纱布及棉垫，弹力绷带加压包扎固定再造乳房，防止假体移位。④背阔肌瓣转移联合假体置入：自背阔肌前缘开始游离，将背阔肌内、下缘游离切断形成一长条行带蒂肌瓣，注意保护胸背动静脉。分离胸大肌后间隙并切断胸大肌下缘与胸壁附着部位直至胸骨边缘，将转移的背阔肌肌瓣与胸大肌断缘缝合，组成联合肌瓣，在其内置入假体。其他处理同单纯假体置入术。

1.3 术后外观评价标准[3]

表1 两组患者一般资料

良好：再造乳房的大小与健侧基本相等，或行乳房切除术患者着装后双侧位置对称，患者非常满意；中等：再造乳房的大小、位置相差不多，或行乳房切除术患者着装后双侧基本无差异，患者比较满意；较差：双侧乳房的大小明显不对称，着装后双乳差别明显，患者不甚满意。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 术后外观效果比较：研究组良好、中等、较差者分别为16例（80%）、4例（20%）和0例（0%），对照组分别为8例（44.4%）、10例（55.6%）和0例（0%），两组比较，研究组满意度明显高于对照组（P＜0.05）。

2.2 手术情况比较：两组患者手术情况见表2。研究组手术时间显著长于对照组（P＜0.05），两组术中出血量、引流管放置时间、住院时间比较无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者手术情况

2.3 术后并发症比较：对照组1例出现乳头坏死，2例出现皮瓣坏死；2例出现假体移位，外形欠佳；1例出现假体包膜挛缩。研究组2例出现背部血清肿，未见其他并发症。两组并发症发生率比较无明显统计学意义（P＞0.05）。

2.4 术后随访：所有患者均获得随访，随访时间（28±9.52）个月。随访时间内两组均无局部复发或死亡病例，研究组2例出现肺部转移，对照组1例出现骨转移。两组术后转移率比较无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

当前乳腺癌患者对手术治疗的要求不仅仅是根治肿瘤，还对术后外形和生活质量都提出了更多的要求[4]，乳腺癌术后外形的修复正越来越得到重视[5]。目前用于乳房重建的方法主要有利用乳房置入物和自体组织或二者结合。自体组织移植如腹直肌皮瓣转移乳房再造术后外形满意[6]，但手术时间长、创伤大[7]，手术难度大，患者难以接受，治疗依从性差，目前还难以普及[8]。单纯假体置入乳房再造虽操作简单，但再造乳房形态不自然，难以与健侧乳房对称[5]，易出现皮瓣坏死、假体移位或外露、假体感染或包膜挛缩等可能[9]。利用自体组织与置入物相结合行乳房重建则融合了以上两种手术方式的优点，明显增加了手术美观性和安全性[10]。

背阔肌瓣适合大多数东方女性的乳房再造组织用量[11]，因此利用背阔肌瓣联合假体置入乳房再造手术更适合于我国的中青年早期乳腺癌患者。此术式简单、安全，创伤小，再造乳房外形美观自然，手感逼真，术后假体移位、感染、挛缩等并发症少。

本文研究组中，患者术后外观满意度明显高于对照组，分析其原因有以下几点：①再造乳房具有满意的松弛度和常态下垂感，与健侧乳房对称度更高。我们利用背阔肌瓣前移与胸大肌外缘缝合形成了宽大的肌瓣，其后方腔隙内充裕的空间使置入的假体具有一定的松弛度和垂度。假体被肌瓣完全包裹，不会出现在皮下被直接触及，手感更接近于自身组织。随着假体类型的日益丰富，我们还可根据患者的体型及要求而选择各种体积、不同形状如圆形或水滴形的假体，使再造的乳房形状、大小更加逼真，并且尽可能与健侧达到对称。②保留乳头成功率较高，使再造乳房外形更加完美。使用联合肌瓣覆盖假体，可减少胸大肌的张力，避免假体与皮瓣直接接触，为基地部血运不佳的NAC提供良好的生长环境，减少了乳头或皮瓣坏死及感染的发生。③切口较为隐蔽美观。本手术主切口位于腋下，上肢自然下垂时基本可遮掩，不切取背部等乳腺之外切口，基本不影响背部外形及功能。术后虽有2例出现背部血清肿，经抽吸包扎后治愈，未出现瘢痕或其他不良影响。本文对照组中，患者术后外观满意度明显低于实验组，分析其原因有以下几点：①再造乳房出现假体包膜挛缩、假体移位，与健侧对称度不佳。由于该术式直接将假体放置在胸大肌后方，而行胸大小肌间淋巴结清扫时胸大肌外缘已被完全打开，假体的外侧缘部分裸露于皮下，容易产生假体包膜挛缩，或因可透过皮肤直接触及而影响再造乳房手感；另外随着胸大肌功能的恢复及运动量的增加，其后方的假体可能受其推力而出现移位使再造乳房外形不佳。②乳头或皮瓣感染、坏死。当胸大肌无法完全覆盖假体时，部分假体与皮肤直接接触影响了皮肤尤其是乳头后方组织的血供，出现皮瓣感染，需清创、延期愈合及增加瘢痕，甚至需清除坏死乳头而影响再造乳房外形效果。本研究组的手术时间虽长于对照组，但术中出血量、引流管放置时间、住院时间均无明显差异，说明背阔肌瓣联合假体置入并没有明显影响术后恢复。术后随访中无1例出现局部复发或死亡，两组转移率比较亦无统计学意义。综上所述，利用背阔肌肌瓣与假体置入联合进行乳房即刻重建，较单纯行假体置入有明显的外形优势，是改善乳腺癌术后乳房美容效果的一种安全可行的好方法。

[1] 曾健,陆云飞,林进令.保留皮肤或保留乳头、乳晕的乳腺癌改良根治术后扩张型背阔肌肌皮瓣即时乳房再造[J]. 中国综合临床,2005,21(10):897-899.

[2] 马自强. 乳腺癌改良根治并即刻假体再造术的疗效及乳腺外形影响因素[J].安徽医药,2013,17(2):247-248.

[3] 王颖,张学慧,亓发芝.保留皮肤的乳腺癌改良根治术后即刻乳房再造的临床应用[J].中华乳腺病杂志,2008,2(3):279-288.

[4] 胡天晓,刘超乾,盛谖.乳房假体置入与其组织及功能的重建[J].中国组织工程研究与临床康复.2009,35(13):6903-6906.

[5] 杨庄青,汤学良,邹天,等.乳腺癌改良根治术后即刻乳房再造不同方法的临床应用[J].现代肿瘤医学,2009,17(9):1692-1695.

[6] 陈小松,郭志辉,王川,等.乳腺癌改良根治术后乳房再造术的临床研究[J].中国美容医学.2008,17(12):1736-1737.

[7] 蒋宏传,李发成,李杰.保留皮肤乳腺癌改良根治术后即刻假体植入再造乳房的探讨[J].中国实用外科杂志,2005,25(2):90-91.

[8] 李发成,蒋宏传,李杰.乳房再造的临床研究[J].组织工程与重建外科杂志,2005,1(12):207-209.

[9] 敏强,穆兰花,栾杰.乳房整形术及其发展现状[J].临床外科杂志,2007,15(6):418-420.

[10] 冯锐,曹旭晨,孙强岫,等.经皮下背阔肌肌瓣转移即刻乳房再造研究[J].中国实用外科学杂志,2001,27(8):623-624.

[11] 王亚兵,陈剑平,陈斌.扩大背阔肌肌皮瓣在乳腺癌改良根治术后一期乳房再造中的应用[J].中国普外基础与临床杂志,2010,17(7):735-738.

Immediate Breast Reconstruction Using the Latissimus Dorsi Flap Combined with Breast Implant Optimizes Breast Shape

QIAN Qi, ZHU Yu-lan, ZHU Chun-fu*
(Affiliated Changzhou Second People’s Hospital, Nanjing Medical Univercity, Changzhou 213000, China)

ObjectiveTo study the effect of immediate breast reconstruction using the latissimus dorsi flap combined with breast implant on breast shape restoration in patients undergoing modified radical mastectomy.MethodsA total of 38 patients with early breast cancer were divided into two groups, Experimental Group (n=20) and Control Group (n=218). All the patients accepted modified radical mastectomy. In Experimental Group, patients underwent immediate breast reconstruction with the latissimus domi flap combined with implants following mastectomy. In Control Group, patients underwent immediate breast reconstruction with breast implant only. Clinical data were collected and analyzed,retrospectively.ResultsThe effect of breast shape optimization in Experimental Group was markedly superior to Control Group (P=0.042).There was no statistical difference in postoperative complications between the two groups.ConclusionLatissimus dorsi flap combined with implants is a reliable method which make the patients more aestheically pleasing and more satisfied for immediate breast reconstruction.

Breast neoplasm; Latissimus dorsi flap; Breast implant

R737.9

B

1671-8194（2014）22-0019-02

*通讯作者：E-mail： zcfmlm@gmail.com