高频超声在腕管综合征中的应用

袁菁菁 王 怡 王 涌

腕管综合征是多种因素所引起的腕管内压力增高，而使正中神经受挤压、缺血，表现出相应支配区域的功能障碍，是最常见的一种卡压性周围神经病。术前明确卡压的部位、原因、严重程度等对外科手术治疗有重要的指导意义。高频超声可以清晰的显示腕部正中神经的结构及周围的软组织、肌腱等，有助于腕管综合征的术前诊断。本文分析了42例临床诊断腕管综合征正中神经卡压的超声声像图特征，并与术前肌电图作对比，探讨高频超声在腕管综合征诊疗中的应用价值。

方 法

1.病例资料

2011年1月～2013年7月，因临床诊断腕管综合征而收治入院的42名患者，其中男23例，女19例，年龄38～56岁。对照组为同一患者健侧腕部的正中神经，明确无正中神经卡压症状及体征。

2.影像学检查方法

2.1 仪器：高频超声采用Philips IU-22彩超仪，高频线阵探头，频率10～15M Hz。肌电图采用日本NIHON KOHDEN公司的NEURPACK-2肌电仪。

2.2 检查方法：超声检查：患者坐于检查者对面，将手腕向上平放于检查床上，双侧对比观察，以排除正中神经弥漫性增粗、肿胀。采用横断及纵断面连续扫查测量腕横韧带下方的正中神经厚度及横截面面积（cross sectional area，CSA）。腕管近端切面以手舟状骨（桡侧）和豆状骨（尺侧）作为解剖标志，探头稍向远侧平移，腕管远端切面以大多角骨（桡侧）和钩状骨（尺侧）作为标志。观察患侧腕部正中神经的走形，回声强度的变化，明确卡压的位置及原因，测量正中神经卡压点的正中神经CSA并与健侧正中神经CSA作对比。最后与术中所见比较，计算超声诊断的灵敏度、准确度、特异性。

2.3 肌电图检查：先采用针电极检测第一背侧骨间肌，拇短展肌，小指外展肌，桡侧屈腕肌，尺侧屈腕肌，肱桡肌，肱二头肌，三角肌等。然后采用表面电极测定并记录正中神经腕至肘部运动传导速度及腕部潜伏期，分别测定中指、示指、拇指的感觉神经传导速度。

3.统计学处理

患侧与健侧腕部正中神经CSA的对比采用配对t检验。高频超声与肌电图对腕管综合征诊断准确性的比较采用卡方检验。

统计软件采用SPSS 21，P<0.05时认为差异有统计学意义。

结 果

1. 患肢组与健肢组腕部正中神经CSA的比较

患肢组与健肢组腕部正中神经CSA的比较见表1。患肢组正中神经CSA明显高于健肢组，t=10.566，P<0.001，有显著统计学差异。

表1 患者组及健肢组的腕部正中神经CSA测量指标的比较

2.高频超声和肌电图对腕管综合征的诊断准确性

经手术证实为腕管综合征的42例患者，超声诊断正确39例，漏诊3例，准确性、灵敏度和特异度分别为92.9%、92.9%和100%。

术前肌电图诊断正确37例，漏诊5例，其准确性、灵敏度和特异度分别为87.2%、87.2%和100%。

高频超声与肌电图对腕管综合征的诊断准确性比较见表2。两者在统计学上无显著性差异，P>0.05。

表2 高频超声与肌电图的比较

3. 高频超声和肌电图结合诊断腕管综合征

高频超声误诊3例，肌电图均诊断正确。肌电图误诊4例，其中3例漏诊,1例提示正中神经损伤但不能明确卡压，另1例患者由于安装了心脏起搏器，不能做肌电图检查，高频超声诊断此5例患者腕管内腕横韧带增生卡压正中神经，并经手术证实。

图1 腕部正中神经受压卡的声像图。 A.箭头所示为受腕横韧带卡压的正中神经；B.虚线所示为卡压后肿胀的正中神经横截。

图2 正常腕管内正中神经声像图。 A.箭头所示为正中神经的长轴切面；B.虚线所示为正中神经的横截面。

图3 箭头所示为上方的滑膜增生致正中神经受压。

图4 箭头所示为上方的外伤后瘢痕致正中神经受压。

讨 论

1.正常腕管的结构及腕管综合征表现

腕管由腕骨构成底和两侧壁，其上为腕横韧带覆盖成一个骨-纤维通道。腕管内有拇长屈肌腱，2～4指的屈指深、浅肌腱和正中神经通过。正中神经最表浅，位于腕横韧带与其他肌腱之间。腕管综合征以女性发病居多，男性则常有职业病史。患者首先感到桡侧3个手指端麻木或疼痛，持物无力，以中指为甚，夜间或清晨症状最重，适当抖动手腕症状可以减轻，腕部Tinel征及Phalen征阳性。大鱼际肌电图及腕-指的正中神经传导速度测定有神经损害征[1]。

2.正常腕部正中神经的声像图及卡压后腕部正中神经的声像图

正常腕部正中神经在高频超声上的声像图特征（图1）与肌腱相似，但比肌腱回声稍低，纵切面为条索状的低回声带，横切面为椭圆形低回声，其边缘为线状高回声，为神经外膜反射所形成，中心呈蜂窝样。当正中神经在腕管处被卡压之后，早期因神经局部缺血，可导致血-神经屏障破坏，微循环障碍而发生神经内水肿。中期神经结缔组织发生变化，外膜增厚，后期则神经束间结缔组织增生，神经变硬、梭形膨大直至产生瘤样变[2]。本组42例患者，患肢组卡压处正中神经CSA明显高于健侧，正中神经受卡压后的超声声像图特征（图2）为正中神经外膜增厚，直径增粗，回声增强，内部回声不均匀，线性平行回声中断且其界限不清，超声诊断腕管综合征的直接证据是腕部正中神经肿胀增粗[3]。据研究表明，正中神经在豌豆骨水平（即近端腕管）最易显示，横截面积最大。可将腕管上端正中神经截面积>0.09cm2作为可靠的诊断标准[4]。

3. 高频超声在腕管综合征诊断中的应用价值

本组42例患者，高频超声与肌电图的诊断准确性，两者无显著性差异。但高频超声的价值在于：①能对造成正中神经卡压的病因作出明显诊断。29例患者超声诊断为腕管长期慢性劳损引起腕横韧带增厚，表现为腕横韧带增厚，向掌侧弓形隆起，正中神经近端肿胀、增粗，回声模糊减低；7例为外伤后引起正中神经受压（图3）；2例为周围滑膜增生至正中神经受压（图4）；1例为腱鞘囊肿挤压正中神经。对于那些尚无手术指征，可采取保守治疗的腕管综合征患者，明确病因能让患者在日常生活中避免可能引起神经卡压加重的动作。②对于安装有心脏起搏器无法接受肌电图检查的患者，高频超声是首选的辅助检查方法。③高频超声与肌电图结合，能提高腕管综合征诊断的准确性和灵敏度。

目前随着超声技术的发展，高分辨率超声已经有了近似于MRI 的图像质量，高频超声探头的频率已经达到18 MHz，分辨率400UM，已经足够清楚描述周围神经[5]，且可以较准确判断正中神经的受压及变形程度，对确定手术方案起重要作用，高频超声根据其特征性的超声声像图表现能帮助明确正中神经病变的部位、范围及与周围组织的关系，有利于制定手术方案和避免手术操作的盲目性，减少术中医源性创伤[2]。腕部高频超声检查还能够敏感地发现正中神经变异。术前识别这些变异并给予体表标记，有助于选择合理的外科手术入路，避免血管神经损伤或因解压不完全而导致的手术失败[6]，而且超声以其直观、无创、省时、操作简便、可重复性好、相对低廉的价格得到临床重视[7-8]。在形态学诊断方面，可以直观地显示腕管内的结构，对病因的诊断较肌电图又有优势，有研究表明，虽然腕管综合征具有典型病史、桡侧三个半手指麻木疼痛的临床症状及相应的体格检查表现，但仅依靠肌电图对诊断腕管综合征依然存在误诊[9]，超声可以发现腱鞘囊肿（或其他肿物）、腕横韧带增厚、外伤瘢痕等引起的正中神经卡压的原因，也能为因放置心脏起搏器原因而无法进行肌电图检查的患者提供帮助，在手术前提供了较多形态学方面的信息。综上所述，高频超声在诊断腕管综合征方面具有较高的应用价值。

[1] 吴在德，吴肇汉. 外科学. 第7版. 北京：人民卫生出版社，2008：841-843.

[2] 王晓磊，哈斯. 高频超声在腕管综合征中的应用研究. 内蒙古医学杂志， 2011，43：17.

[3] 郭瑞军，于亚东，邵新中，等. 肘管、腕管的超声解剖及其临床应用.中华超声影像学杂志，2000, 9: 117-119.

[4] Buchberger W，Judm aier W，Birbam er G, et a l. Carpal tunnelsyndrome diagnosis with high-resolusion sonography. Am J Roentgenol, 1992, 159: 793-798

[5] 陈 力．高频超声检查对腕管综合征的诊断价值. 中国社区医师，2010, 12：172．

[6] 傅 强，崔立刚，李志强.腕管内正中神经变异的声像图表现及其临床意义. 中华超声影像学杂志，2012，21：885.

[7] 陈为民，王 怡，杨永明．实时动态超声检查在诊治腕管综合征中的作用．中国医学计算机成像杂志，2005，11: 416-418．

[8] Motoyuki MD. Ultrasound measurement of the median nerve for carpal tunnel syndrome of the non－handicappde and the handicapped. Japan Science and Technology Agency，2004，16:107-114．

[9] 杨 昀，王 娆，诸 寅，等. 肌电图检查在腕管综合征与神经根型颈椎病诊断中的应用. 中国医刊, 2012, 47: 77.