183例三尖瓣关闭不全的临床研究

王恒宝，孙雪峰，张伯民，王 巍，张秀和，姜亦忠

183例三尖瓣关闭不全的临床研究

王恒宝＊，孙雪峰＊，张伯民＊，王 巍，张秀和，姜亦忠

（吉林大学中日联谊医院心血管外科，吉林长春130033）

三尖瓣关闭不全因多因肺动脉高压和右心室扩张引起，常见原因有二尖瓣和（或）主动脉瓣疾病、左向右分流的先天性心脏病等［1］。我科从2007年6月至2012年2月对183例三尖瓣关闭不全患者，在行二尖瓣和（或）主动脉瓣手术或先天性心内畸形矫正术同期进行了三尖瓣成形术，现对其临床资料进行分析，以提高手术疗效。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料 本组183例，男101例，女82例，年龄35－65岁。根据手术方式可分为缝线成形组和人工瓣环组。其中心脏瓣膜病103例，都同和合并二尖瓣和（或）主动脉瓣病变；其中先天性心脏病64例，房间隔缺损50例，室间隔缺损12例，Ebstein畸形2例；其中感染性心内膜炎10例，左房肿物4例，左心房血栓2例。根据超声心动图及胸片，术前合并轻度肺动脉高压52例，中度45例，重度25例。三尖瓣轻度关闭不全55例，中度75例，重度53例。心功能Ⅱ级64例，心功能Ⅲ级100例，心功能Ⅳ级19例。

1．2 手术方法 所有患者均在静脉吸入复合麻醉、低温体外循环下进行。手术先完成二尖瓣置换或成形、主动脉瓣手术或心内畸形矫治，再行三尖瓣成形术。首先探查三尖瓣病变的情况，再决定手术方式，其中Kay法成形术45例，DeVega法成形术63例，为缝线成形组；75例行人工瓣环成形术，为人工瓣环组。

1．3 术后处理 术后ICU监护，呼吸机辅助呼吸，根据血气分析结果、血流动力学调整呼吸机、血管活性药物。

2 结果

两组患者均在术前、术后1周、术后3个月行超声心动图检查，测定右心房内径（RAD）、右心室长轴切面测右心室前后径（RVD）、三尖瓣反流面积（TVR）、术后的左室射血分数（EF）。

两组患者术前、术后超声心动图指标

全组围手术期死亡5例，1例死于低心排，3例死于呼吸衰竭，1例死于急性肾功能衰竭，其中缝线成形组死亡2例，人工瓣环组死亡3例。数据处理采用SPSS 11．5软件处理。两组患者术后1周、术后3个月RAD、RVD、TVR均较术前有统计学差异（P＜0．05）；术后1周EF与术前比较无统计学差异（P＞0．05），术后3个月EF与术前比较有统计学差异（P＜0．05）。

3 讨论

过去认为二尖瓣或心内畸形的病变矫正后，可使功能性三尖瓣关闭不全减轻甚至消失因而可不需要处理，但实践证明术后残留及复发的三尖瓣关闭不全会持续发展，逐渐加重导致右心功能衰竭并导致死亡［2］。长期的三尖瓣反流可使右心功能发生不可逆转的损害而严重影响预后。ACC／AHA和ESC推荐即使轻的三尖瓣关闭不全但伴有明显三尖瓣环扩张应考虑在左心瓣膜手术同期行三尖瓣成形术［3］。

目前经典三尖瓣成形术主要有两种方法，一种是利用手术缝线环缩三尖瓣瓣环，减少瓣口面积，纠正反流，包括Kay法成形术、DeVega法成形术。Kay法成形术折叠后瓣瓣环，缩小扩张瓣环直径，使前瓣和隔瓣良好对合，达到消除关闭不全的目的。此法容易操作，但具有较高的术后残余反流率和反流复发率［4］。本研究术后随访中，5例Kay法成形术患者远期出现三尖瓣重度反流，考虑为术中缩小瓣环的范围不足，从而引起残余反流或瓣环持续扩张。DeVega法成形术主要是缝合扩大的前后瓣环，将附着于右心室游离壁的瓣环缩小，从而纠正三尖瓣的关闭不全。经典的DeVega法成形术术后早期反流情况虽有所改善，但远期效果欠佳，原因可能由于此成形方法对三尖瓣环缺乏有效加固，而且限制了三尖瓣环收缩和舒张，影响了三尖瓣的功能。另一种方法为人工瓣环成形术。采用成形环的瓣环成形术在重构瓣环的同时降低了缝线的张力，增加瓣叶的对合，避免了瓣环的再次扩张。本研究术后随访中，人工瓣环成形术患者无重度反流发生，手术效果满意。

总之，三尖瓣成形术是治疗三尖瓣关闭不全的有效治疗方法；应根据患者的三尖瓣病变情况和患者临床情况综合考虑决定三尖瓣成形术的术式。从术后及远期效果来看，右心室高负荷下，可能导致缝线松脱、断裂使瓣环再次扩大，而人工瓣环受力均匀，抗压能力明显加强，故人工瓣环成形术效果明显优于Kay法成形术或DeVega法成形术。因此，对于瓣膜条件尚好，三尖瓣中重度关闭不全以及肺动脉高压者应积极应用人工瓣环成形术。本文病例随访时间较短，其远期效果有待远期进一步随访。

［1］King RM，Schaff HV，Danielson GK，et al．Surgery for tricuspidregurgitation late after mitral valve replacement［J］．Circulation，1984，70：1193．

［2］肖学钧，何竞功，卢 聪，等．左心瓣膜置换术后远期三尖瓣关闭不全的外科治疗［J］．中国胸心血管外科临床杂志，2003，10（4）：298．

［3］Bonow RO，Carabello BA，Chatterjee K，et al．2008Focused update incorporated into the ACC／AHA 2006guidelines for the management of patients with valvular heart disease：a report of the American College of Cardiology／Ameircna Heart Association Task Force on Practice Guidelines［J］．Circulation，2008，118（15）：523．

［4］Grondin P．Meere C，Limet R，et al．Carpentier’S annulus and De Vegas annuloplasty．The end of the tricuspid challenge．J Thorac Cardiovasc Surg，1975，70：852－861．

王恒宝，吉林大学中日联谊医院心血管外科2011级硕士研究生。

2013－02－22）

1007－4287（2014）02－0318－02

＊通讯作者