早期联用特利加压素和肾上腺素治疗心跳骤停65例

夏志伟,徐涛

(1.湖北省鄂州市中心医院急诊科,鄂州 436000;2.新疆维吾尔自治区博尔塔拉蒙古自治州精河县人民医院急诊科,博尔塔拉 833300)

早期联用特利加压素和肾上腺素治疗心跳骤停65例

夏志伟1,徐涛2

(1.湖北省鄂州市中心医院急诊科,鄂州 436000;2.新疆维吾尔自治区博尔塔拉蒙古自治州精河县人民医院急诊科,博尔塔拉 833300)

目的 观察早期联用特利加压素、肾上腺素治疗心跳骤停的疗效。方法选择180例心跳骤停患者,按使用复苏药物不同随机分成3组:A组60例,给予标准剂量肾上腺素1mg,静脉推注,1min内给药,每3～5min重复,总量2～4 mg,B组65例,加用注射用特利加压素1 mg,一次性静脉推注;C组55例,给予注射用特利加压素1 mg静脉推注。分别观察并比较患者心跳恢复时间、心跳恢复率及存活率。结果A组自主心跳恢复时间为(20.7±3.8)min,B组(6.9±4.3)min,C组为(21.4±3.6)min;心跳恢复率分别为A组23.3%,B组72.3%,C组18.2%;存活率分别为A组8.3%,B组52.3%,C组7.3%。结论对于心跳骤停患者,早期联用特利加压素、肾上腺素相比单一用药更有利于心肺复苏的成功,增加患者生存率。

特利加压素;肾上腺素;心跳骤停

心跳骤停是指某种原因引起的未预料到的心脏突然停搏,血液循环完全停止。病死率极高,严重威胁到患者的生命健康。传统上一般将盐酸肾上腺素作为临床一线复苏用药,但自2000年后美国心脏病协会在《心肺复苏指南》中均将肾上腺素由ⅡB类重新归为“不确定类”,即肾上腺素能否对心肺复苏产生有利影响存在争议,或者说其作用并不确定。故临床上一直在寻找肾上腺素的替代药物或联合药物。2006年8月～2012年8月,笔者尝试联合肾上腺素和特利加压素作为成人心跳骤停的复苏用药,取得一定的疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择在湖北鄂州市中心医院院内发生心跳骤停患者180例,男116例,女64例,年龄≥30岁,纳入标准:除外各种创伤、恶性肿瘤、各种慢性疾病终末期及入院前即有心跳骤停者,且选择发生心跳骤停后5 min内者,心跳骤停诊断标准:突然意识丧失,颈或股动脉搏动消失;心音消失;心电监测(心电图)示心室停顿、心室纤颤、无脉电活动、无脉室速。回顾性——急证、无特别排除标准其中冠心病112例,脑血管意外25例,药物中毒13例,肺心病7例,休克8例,其他15例。按发生的病理生理方式:心室纤颤99例,心电静止41例,无脉电活动30例,无脉室性心动过速10例。将上述患者按使用复苏药物的不同随机分成3组,肾上腺素组(A组)60例,肾上腺素和注射用特利加压素组(B组)65例,注射用特利加压素组(C组)55例。2006年8月～2010年8月按2005年版《AHA心肺复苏指南》,2010年8月后按2010年版《AHA心肺复苏指南》的流程实施救治。

1.2 方法 A、B组均给予标准剂量肾上腺素1 mg,静脉推注,1 min内给药,每3～5 min重复,总量2～4 mg,B组加用注射用特利加压素(商品名:可利欣,德国辉凌制药有限公司研发生产,注册号:H20030669,规格:每支1 mg)1 mg,一次性静脉推注,C组给予注射用特利加压素1 mg静脉推注。复苏使用胺碘酮(150～300 mg静脉推注或泵维持)对室颤或无脉电活动进行药物转复及预防发生新的恶性心律失常。3组在确诊为心跳骤停(心电监测)后,均在4 min内行胸外心脏按压、电击除颤(心电静止者不需要,与药物胺碘酮配合使用)、气管插管、机械通气等抢救措施,心跳恢复后患者均立即给予高级生命支持,如脑复苏,维持水、电解质及酸碱平衡,保护各重要器官的功能等。观察并比较3组患者自主心跳恢复时间、心跳恢复率、存活率等指标。

1.3 疗效判定标准 心跳恢复标准:出现各种自主心律且血压≥90/60mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)并维持＞2 h。存活标准:自主心律、自主呼吸恢复至心跳骤停之前水平。终止心肺复苏标准:经各种措施给予心肺复苏30 min仍无自主循环出现。

1.4 统计学方法 应用SPSS12.0统计软件分析,数据以均数±标准差(±s)表示,率采用Χ2检验,计量资料采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组患者疗效见表1。由表1可知,A、C两组比较差异无统计学意义(P＞0.05),B组与A、C两组比较,无论是心跳恢复时间、恢复率,还是存活率均差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 3组患者临床疗效比较

3 讨论

心跳骤停是心脏射血功能的突然终止,是临床急危重症,其中绝大部分是由于心脏性猝死引起。美国每年约有30万人死于该症,占全部心血管死亡人数的50%以上。在临床上常见于心室纤颤、心电静止、电机械分离。其临床经过可分为4期:前驱期、终末事件期、心脏骤停与生物学死亡。它是危重患者死亡的重要原因,必须马上作出处理,否则将发生生物学死亡,不可逆转。因而在接诊此类患者后应争分夺秒,抓紧时间。

心跳骤停患者抢救成功的关键是尽早实施心肺复苏和尽早进行复律治疗[1],同时心肺复苏药物的使用也格外重要。临床使用复苏药物的目的,①提高心脏应激性,促进自主循环恢复;②增加周围血管阻力,提高主动脉舒张压,以增加冠脉的流量;③增加脑血流量[2]。传统上一直使用盐酸肾上腺素作为首选药。在临床上使用盐酸肾上腺素主要是因为其α-肾上腺素能受体激动性的特性。但是其β型效应却增加心肌做功和减少心内膜下的血液供应,可降低心排出量并增加心肌氧耗。同时它还升高血糖或血脂,增加组织耗氧量,可导致心肌抑制和乳酸性酸中毒,直接增加脑细胞的毒性。并可使肺功能和周围血管张力受损,增加死亡率,由此可知其对心肺复苏产生许多不利的影响。而且增加剂量并不能产生好的作用。在最近几年内,多数学者不再主张心脏骤停早期应用大剂量肾上腺素,因其会导致心脏过度收缩,致心肌舒张障碍,发生“石头心”现象[3],是否能改善远期预后并不明确。因此在临床上一直在寻找盐酸肾上腺素的替代药物或联合用药以能提高心肺复苏的成功率,改善患者的预后。血管加压素是一种神经肽类激素,与主要分布在血管平滑肌的V1A受体结合后发挥调节血管张力的作用。研究表明,与肾上腺素比较,血管加压素无兴奋β受体效应,不会引起心率增快,心肌耗氧增加;另一方面,血管加压素可显著提高脑皮质灌流,增加脑氧合,改善脑代谢[4]。特利加压素是一种人工合成的长效血管升压素类似物(半衰期6 h)[5],传统用作治疗肝肾综合征或胃肠道出血等疾病的药物,它作为一种非肾上腺素能样的周围血管收缩药,是通过直接刺激平滑肌V1受体而发挥作用。近年来研究表明,在治疗小儿心脏骤停的心肺复苏过程中,联合应用特利加压素和肾上腺素,能起到较好效果[6]。它是否能够与血管加压素一样作为成人心肺复苏用药?本研究结果表明,特利加压素不仅具有血管升压素的一切效用,而且因其半衰期较长,作用更持久,这正是患者需要的。它可引起周围皮肤、骨骼肌、小肠等血管强烈收缩,而对冠状血管和肾血管床则收缩作用较轻。对脑血管还有扩张作用。因其没有β肾上腺素能样作用,故在心肺复苏时不会引起骨骼肌血管的扩张,也不会引起心肌耗氧量增加。很多研究着眼于肾上腺素和特利加压素在预后方面有无差别,结果是不确定的,随后对特利加压素进行回顾,包括一项Meta分析明确特利加压素并不比肾上腺素好[7]。本研究结果也提示单一使用盐酸肾上腺素或特利加压素在心跳恢复时间、恢复率、存活率均差异无统计学意义。但是特利加压素却可以弥补盐酸肾上腺素在救治心跳骤停时的一些不足:①与肾上腺素比较,它能够明显增加体循环阻力,是理想的升压药物,能够对非重要器官的阻力血管产生选择性的血管收缩作用,而保护重要器官的血供;②可以促进血管内皮细胞释放一氧化氮,使对儿茶酚胺的敏感性升高,引起血管舒张;③可以选择性舒张大脑的主要大动脉,改善脑部的氧供而较少产生碳酸血症;④特利加压素半衰期较长(6 h),单一剂量比反复给予肾上腺素更容易,在心肺复苏时,这正是其优点所在;⑤心肺复苏过程中所伴随的应激反应能够增加促肾上腺皮质激素水平,而在未存活者中发现这些激素水平明显降低,特利加压素能够增强促肾上腺皮质激素分泌从而提高皮质激素水平,在改善血流动力学中发挥重要作用。本研究证实联合使用肾上腺素及特利加压素兼有起效快、作用持久等优点,与单用肾上腺素或特利加压素比较,在提高冠状动脉及脑的灌注等方面有更明显的作用,能显著提高自主循环恢复率,缩短恢复时间。但其对心跳骤停后的缺血-再灌注损伤的治疗是否有效,目前还没有确切的证据。

本研究提示联合使用特利加压素和肾上腺素能明显提高成人心肺复苏的成功率并改善预后,可以作为心跳骤停患者新的复苏用药,其具体机制及临床效果还有待进一步研究。

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DOI 10.3870/yydb.2014.06.022

R971.93;R541.78

A

1004-0781(2014)06-0766-03

2012-12-24

2013-01-24

夏志伟(1957-),男,湖北鄂州人,副主任医师,学士,从事重症医学、急诊医学工作。电话:(0)13971980857, E-mail:ezdmns@126.com。