右美托咪定用于小儿机械通气镇静30例

姜山,徐俊,吴映辉,刘欣,向强

(武汉市妇女儿童医疗保健中心1.外科重症监护室;2.麻醉科,武汉 430016)

右美托咪定用于小儿机械通气镇静30例

姜山1,徐俊1,吴映辉2,刘欣2,向强2

(武汉市妇女儿童医疗保健中心1.外科重症监护室;2.麻醉科,武汉 430016)

目的 比较右美托咪定与咪达唑仑联合芬太尼分别在小儿机械通气中的镇静效果,为临床安全用药提供参考。方法将外科重症监护病房(SICU)收治需要机械通气的患儿60例,按照随机原则分为A组和B组各30例,A组经静脉泵入负荷剂量的盐酸右美托咪定1μg·kg-1,10 min内,维持剂量0.2～0.5μg·kg-1·h-1;B组静脉给予负荷剂量咪达唑仑0.05 mg·kg-1、芬太尼0.5μg·kg-1静脉注射,维持剂量咪达唑仑0.04～0.20 mg·kg-1·h-1和芬太尼0.4～2μg·kg-1·h-1。比较两组患者Ramsay评级、药物起效时间、停药后苏醒时间、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、动脉血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率等变化以及不良事件发生率。结果A组、B组患儿在给予负荷剂量后,Ramsay评级均可达到4～5级,达到良好的镇静要求,但A组起效时间明显短于B组(P＜0.05)。两组患儿在维持剂量下均能保持良好镇静水平。两组患儿HR、MAP在用药后较基础值稍有波动,但与基础值比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患儿SpO2及呼吸频率均较用药前有明显改善,各组内差异有统计学意义(P＜0.05),组间差异无统计学意义(P＞0.05)。A组停药后苏醒时间明显短于B组,两组差异有统计学意义(P＜0.05)。A组不良事件发生率明显低于B组(P＜0.05)。结论对于小儿机械通气,给予右美托咪定能够达到满意的镇静效果,与咪达唑仑联合芬太尼相比,显著提高临床效果,起效快、不良反应少,可安全用于临床。

右美托咪定;咪达唑仑;芬太尼;机械通气,小儿;镇静

机械通气在儿科危重患儿抢救和治疗中有着十分重要的作用,而镇静是机械通气患儿治疗的重要组成部分[1]。右美托咪定是一种新型的高效选择性α2肾上腺素能受体激动药物,具有镇静、镇痛作用,具有稳定血流动力学、抑制交感神经和减少麻醉剂与阿片类药量的作用,已在临床实践中显示出一定的优越性和应用价值。国内外临床较早将其应用于成人重症监护病房机械通气治疗,且效果较好,但国内针对小儿机械通气的报道较少。因此,2011年9月～2012年3月,笔者通过观察右美托咪定在小儿机械通气中的应用,评价其长程镇静效果及其安全性,并与咪达唑仑联合芬太尼比较,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准:本院外科重症监护病房收治,需持续机械通气治疗时间≥12 h的患儿。本研究经我院医学伦理委员会批准,患儿家属均签署知情同意书。有下列情况之一者不纳入本次研究:①有心血管疾病、智力发育异常的患儿;②首次负荷剂量前Ramsay评级高于5级;③使用血管活性药物的患儿;④休克、严重低血容量、高血压的患儿。本次研究纳入患儿60例,其中男36例,女24例,年龄1个月～10岁,平均年龄(5.2±2.5)岁。其中气管异物30例,呼吸道梗阻16例,颅内肿瘤4例,其他原因10例。所有患儿均采用经口(鼻)气管插管机械通气,通气方式均同步间歇指令通气+压力控制模式,机械通气持续时间12～74 h,平均(24.7±7.1)h。两组患儿按抽签法随机分为两组:右美托咪定组(A组)和咪达唑仑联合芬太尼组(B组),各30例。两组患儿的年龄、体质量、性别、用药前Ramsay分级、机械通气持续时间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

1.2 治疗方法 A组经静脉泵入负荷剂量的盐酸右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司生产,批准文号:国药准字H20090248,规格:2 mL∶200μg) 1μg·kg-1,10 min内,然后右美托咪定200μg用0.9%氯化钠注射液稀释至50 mL,再以0.2～0.5μg·kg-1·h-1剂量维持;B组静脉给予负荷剂量咪达唑仑(徐州恩华药业集团有限责任公司生产,批准文号:国药准字H10980025,规格:2 mL∶10 mg) 0.05 mg·kg-1、芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产,批准文号:国药准字H42022076,规格:2 mL∶0.1 mg)0.5μg·kg-1静脉注射,然后咪达唑仑20 mg和芬太尼0.2 mg分别用0.9%氯化钠注射液稀释成20 mL,再以咪达唑仑0.04～0.2 mg·kg-1·h-1和芬太尼0.4～2μg·kg-1·h-1剂量维持。

1.3 观察指标 两组患儿镇静效果按Ramsay[2]镇静分级法,分为6级。1级:焦虑、躁动不安;2级:配合,有定向力、安静;3级:对指令有反应;4级:嗜睡,对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷;5级:嗜睡,对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝;6级:无任何反应。2～4级比较满意。记录两组药物起效时间(从用药结束到Ramsay评级4级所需时间)、停药后苏醒时间,观察整个无创机械通气过程中心率(heart rate,HR)、平均动脉压(mean artery pressure,MAP)、动脉血氧饱和度(arterial oxygen saturation,SpO2)、呼吸频率等变化。分别记录两组患儿不良事件发生率。不良事件包括:①镇静期间MAP低于用药前30%、HR低于用药前30%、SpO2低于用药前3%;②镇静过度(Ramsay评级6级)和镇静不足(Ramsay评级1级);③停药撤机后出现呼吸抑制(呼吸频率＜10次·min-1)、恶心呕吐、躁动或再次深度睡眠。

1.4 统计学方法 所有的数据资料均用SPSS 13.0版统计软件进行处理分析,计量资料用均数±标准差(±s)表示。两组之间不良事件的发生率采用卡方检验。用药前后和维持中的对比采用重复测量的方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床效果 A、B组患儿在给予负荷剂量后, Ramsay评级均可达到4～5级,达到良好的镇静要求,但A组起效时间明显短于B组(P=0.024)。两组患儿在维持剂量下均能保持镇静水平的稳定(Ramsay评级2～4级)。两组患者HR、MAP在用药后较基础值稍有波动,但与基础值比较各组内及组间差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者SpO2及呼吸频率均较用药前有明显改善,组内差异具有统计学意义(P= 0.025),两组间差异无统计学意义(P＞0.05)。A组停药后苏醒时间明显短于B组,两组差异有统计学意义(P=0.014)。整个机械通气过程中两组患儿在维持剂量下均能保持镇静水平在Ramsay评级2～4级,组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.2 两组患儿不良事件发生率 结果见表3。A组在调整药物剂量或给予相应处理后不良反应得到改善和缓解,如呼吸抑制给予面罩加压给氧、恶心呕吐给予止吐药、躁动给予小剂量镇静药、再次深度睡眠给予刺激唤醒。

3 讨论

机械通气在儿科危重患儿抢救和治疗中有着十分重要的作用,而镇静是机械通气患儿治疗的重要组成部分,也是重症监护病房机械通气治疗的基础,合理的镇静在儿科重症监护病房具有重要意义。由于小儿患者自控力差,再加上机械通气本身给患儿带来的不适,导致机械通气治疗过程中,患儿易出现恐惧和躁动等不良应激反应,甚至人机对抗的情况[3]。因此选择合适的镇静药物,保持患儿镇静舒适和安全是小儿机械通气治疗中最基本也是最重要环节,同时理想和适度的镇静可缩短机械通气时间和重症监护时间[4-5]。

本研究中选用右美托咪定在小儿机械通气中镇静,与咪达唑仑联合芬太尼进行对比观察,从本次研究结果中可以发现两组患儿在整个机械通气治疗过程中均能发挥满意的镇静效果,满足小儿机械通气治疗中的镇静需要。但是使用右美托咪定镇静患儿药物起效时间及停药后苏醒时间均明显短于使用咪达唑仑联合芬太尼,同时A组患儿发生其他不良反应的概率也明显要少于B组。因此在小儿机械通气治疗中发挥有效镇静效果的同时,应用右美托咪定具有起效快、苏醒快、不良反应少等优点,较咪达唑仑联合芬太尼更具优势。

表1 两组患儿一般资料比较±s

表1 两组患儿一般资料比较±s

组别例数年龄/岁性别/h A组30 5.0±2.6 16.2±5.6 17 13 1～4级体质量/ kg 男女用药前Ramsay分级机械通气持续时间25.2±7.9 B组30 5.8±2.8 17.0±4.9 19 11 1～4级23.8±6.8

表2 两组患者镇痛镇静效果比较±s

表2 两组患者镇痛镇静效果比较±s

与本组用药前比较,*1P＜0.05;与B组比较,*2P＜0.05

组别例数HR/(次·min-1)MAP/mmHg SpO2/%用药前用药起效后至停药前A组30 110.3±12.1 106.7±11.3 57.6±9.2 63.4±9.9 97.5±0.3 99.5±0.7*1用药前用药起效后至停药前用药前用药起效后至停药前B组30 112.2±13.3 108.5±12.5 59.2±8.9 58.2±9.3 97.3±0.8 99.3±0.6*1组别呼吸频率/(次·min-1)评级A组35.5±3.2 30.1±1.2*136.2±5.8*230.8±6.8*2用药前用药起效后至停药前Ramsay达到4级时间/s停药后苏醒时间/min通气过程Ramsay 2～4 B组36.0±3.5 30.5±1.7 52.3±7.2 48.9±7.9 2～4

表3 两组患者不良事件发生率比较

右美托咪定作为一种新型麻醉药,用于重症监护病房患者的镇静已备受关注。右美托咪定是高效和高选择性α2-肾上腺素受体激动药,作用于脑干蓝斑区,可产生催眠、抗焦虑作用,其特点是有独特的“睡眠而容易唤醒”,类似于睡眠时的非快速动眼相[6]。而咪达唑仑是小儿机械通气中镇静的传统药物,其镇静效果良好;其缺点是长期使用时不可预知苏醒时间;联合芬太尼使用虽能提高咪达唑仑的镇静效果并减少其用量,但缺点是不易调控联合药物的用药剂量,躁动、镇静不足或镇静过度等不良反应发生率高;此外,芬太尼还具有延迟性呼吸抑制的特点,与咪达唑仑联合应用增加呼吸抑制的发生率,在本次研究中发现应用咪达唑仑联合芬太尼后,B组患者在停药撤离呼吸机后呼吸抑制的发生率明显较高。与之相比,右美托咪定具有镇静、镇痛作用,其半衰期短,在发挥镇静镇痛作用的同时能维持循环呼吸的平稳[7],对血流动力学的影响小且易控制,同时符合保持血流动力学稳定是重症监护病房治疗的重要指标的要求。应用右美托咪定可增加患儿气管导管的耐受性,减少不良事件的发生,对呼吸无抑制作用,在小儿机械通气治疗中收效良好。另外,右美托咪定不延长患儿的拔管时间和离室时间,产生“可唤醒”的镇静状态,同时不会产生人机对抗,能很好地耐受气管导管和机械通气。在国外推荐对机械通气患儿应用右美托咪定的剂量为0.25～0.75μg·kg-1·h-1[8],与本研究所使用的剂量相似。

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DOI 10.3870/yydb.2014.06.019

R971.2;R720.597

A

1004-0781(2014)06-0758-03

2013-05-31

2013-09-20

姜山(1982-),男,湖北武汉人,主治医师,学士,研究方向:小儿外科重症监护和麻醉。电话:(0) 13995592276,E-mail:asplin024@aliyun.com。

徐俊(1962-),男,湖北武汉人,副主任医师,学士,研究方向:小儿重症监护和急危重症医学。电话:027-82433330,E-mail:whetyy@hotmail.com。