右美托咪定与咪达唑仑对老年TURP患者术后早期认知功能影响的比较

张雪,赵以林,廖明锋,迟晓慧,杨辉,甘亚倩

(1.华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科,武汉 430030;2.武汉市黄陂区人民医院麻醉科,434000)

右美托咪定与咪达唑仑对老年TURP患者术后早期认知功能影响的比较

张雪1,赵以林1,廖明锋1,迟晓慧1,杨辉1,甘亚倩2

(1.华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科,武汉 430030;2.武汉市黄陂区人民医院麻醉科,434000)

目的 探讨右美托咪定与咪达唑仑镇静对老年经尿道前列腺电切术(TURP)患者术后早期认知功能的影响。方法选择拟行TURP的老年患者60例,随机分为右美托咪定组和咪达唑仑组各30例。两组患者均接受腰硬联合麻醉。右美托咪定组患者于手术开始前10 min缓慢泵注右美托咪定0.5μg·kg-1负荷剂量,并以起始剂量0.2μg·kg-1·h-1泵注维持,泵注速度每次增减0.1μg·kg-1·h-1以维持躁动-镇静评分(RASS)-2分。咪达唑仑组给予咪达唑仑0.04 mg·kg-1负荷剂量,并以0.02 mg·kg-1·h-1注射泵维持,每次增减0.01mg·kg-1·h-1。维持Ramsay IV镇静状态。观察并记录镇静评分,生命体征变化及术前、术后6 h、术后24 h、术后5 d各时间点的简易精神状态量表(MMSE)评分,并在相应时间点采集静脉血检测血清S100β。结果术后6 h,右美托咪定组和咪达唑仑组MMSE评分均较术前明显下降(P＜0.01),其中咪达唑仑组较右美托咪定组分值低(P＜0.05)。术后24 h咪达唑仑组分值仍低于术前水平(P＜0.05),而右美托咪定组与术前水平差异无统计学意义(P＞0.05)。术后5 d两组MMSE评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术后6 h两组血清中S100β较术前表达明显增高(P＜0.05)。在术后24 h咪达唑仑组和右美托咪定组之间S100β表达差异有统计学意义(P＜0.05)。结论右美托咪定和咪达唑仑可引起短暂认知功能障碍。在达到相同镇静状态下,右美托咪定对认知功能影响相对较轻,并可抑制应激反应,生命体征更平稳。对老年患者镇静右美托咪定优于咪达唑仑。

右美托咪定;咪达唑仑;术后认知功能;镇静;S100β

良好的镇静可以有效缓解患者紧张、恐惧、烦躁不安等多种应激反应,减少不良事件的发生。但增加镇静药是否会导致老年经尿道前列腺电切术(transurethral resection prostate,TURP)患者术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction,POCD)尚不明确[1-2]。随着现代医学发展,老年人术后认知功能障碍引起人们的广泛关注。2011年10月～2013年2月,笔者观察了右美托咪定和咪达唑仑对老年男性患者TURP手术后认知功能影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 TURP患者60例,年龄＞65岁,美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)评级为Ⅰ或Ⅱ级,利用电脑随机数字表分为两组:右美托咪定组和咪达唑仑组,每组30例。排除标准:椎管内麻醉禁忌证;严重窦性心动过缓及传导阻滞;药物滥用史;心血管和肝肾功能不全失代偿期;精神系统疾病;听觉或理解能力障碍;阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。如术中出现以下情况亦予以排除:腰硬联合麻醉效果不完善,需反复追加静脉镇痛药或改用其他麻醉方式;麻醉阻滞平面高于t6;术中输血量＞1 000 mL。该研究获华中科技大学同济医学院附属同济医院伦理委员会批准和患者知情同意(临床试验序号:NCT01704092)。

1.2 方法 患者予以充分术前准备,开放左上肢静脉通道,常规监测心电图(electrocardiogram,ECG),心率(heart rate,HR),血压(blood pressure,BP),脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)。两组患者均接受腰硬联合麻醉,平面控制在T10以下。术中给予鼻导管吸氧。右美托咪定组患者于手术开始前10 min缓慢泵注右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司,批准文号:国药准字H20090248)0.5μg·kg-1的负荷剂量,并以起始剂量0.2μg·kg-1·h-1泵注维持。咪达唑仑组给予咪达唑仑(浙江九旭药业有限公司,批准文号:国药准字H20113433)0.04 mg·kg-1的负荷剂量,并以0.02 mg·kg-1·h-1注射泵维持。每10 min进行一次躁动-镇静评分(richmond agitation-sedation scale, RASS)[3],每次增减右美托咪定0.1μg·kg-1·h-1或咪达唑仑0.01 mg·kg-1·h-1以维持RASS评分为-2分。

1.3 监测指标 麻醉期间监测BP、HR、SpO2、ECG,记录两组术前(t0)、手术10min(t1)、手术20min(t2)、30 min(t3)、40 min(t4)、50 min(t5)、60 min(t6)、手术结束(t7)各时间点HR、平均动脉压(mean arterypressure,MAP)及镇静评分。在手术前1 d、术后6 h、术后24 h、术后5 d用简易精神状态量表(mini-mental state examination,MMSE)评价患者认知功能。患者术中舒适满意度于术后24 h评定。记录48 h内术后并发症,包括嗜睡、寒战、恶心、呕吐、头痛、头晕、谵妄等症状。在手术前1 d、术后6 h、术后24 h、术后5 d采集静脉血检测S100β水平。血清S100β蛋白采用酶联免疫吸附测定(enzyme-linked immuno-sorbent assay, ELISA)测定,血清S100β蛋白试剂盒来源Abcam公司,批号:ab68142。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0版统计软件包进行分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用t检验,不同时点组内比较采用重复测量数据方差分析;计数资料比较采用Χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 镇静情况 右美托咪定组和咪达唑仑组各有1例因硬膜外麻醉阻滞不全改为全身麻醉而退出观察,余58例患者均顺利完成手术。两组患者的一般资料差异无统计学意义。右美托咪定组和咪达唑仑组的患者术中都能达到良好的镇静状态,并能够在绝大部分时间维持RASS评分-2分。

2.2 MMSE评分 两组患者术前MMSE评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术后6 h,右美托咪定组和咪达唑仑组MMSE评分均较术前明显下降(P＜0.01),其中咪达唑仑组较右美托咪定组分值低(P＜0.05)。术后24 h咪达唑仑组分值仍低于术前水平(P＜0.05),而右美托咪定组与术前水平已差异无统计学意义(P＞0.05)。术后5 d两组MMSE评分比较差异无统计学意义。见表1。

2.3 S100β浓度 两组患者术前血清S100β浓度比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术后6 h,右美托咪定组和咪达唑仑组S100β浓度均较术前明显升高(P＜0.01),术后24 h S100β浓度仍高于术前水平(P＜0.01)。术后5 d两组S100β评分比较差异无统计学意义。见表2。

2.4 HR和MAP 两组患者在t0时生命体征差异无统计学意义。右美托咪定组29例患者t1～t7时间点HR均比t0时明显降低(P＜0.05);与咪达唑仑组比较,右美托咪定组在t1～t7各时间点HR差异有显著性(P＜0.05);右美托咪定组手术期间共观察到9例患者出现窦性心动过缓,明显多于咪达唑仑组2例(P＜0.05)。右美托咪定组患者MAP在t3～t7比t0降低(P＜0.05),其他时间点降低不明显。见表3。

2.5 不良反应 48 h内两组患者均未发生嗜睡、呕吐、头痛、头晕、谵妄等症状。右美托咪定组2例患者发生术后寒战,明显少于咪达唑仑组8例(P＜0.05)。

3 讨论

大量研究表明,镇静药如咪达唑仑和丙泊酚可以导致患者POCD,中老年患者尤然[1,4]。而高选择性α2受体激动药右美托咪定是否会减轻对老年患者认知功能的影响。因此本研究选择老年患者行TURP手术患者,观察右美托咪定和咪达唑仑对老年患者术后认知功能的影响。本研究证实右美托咪定和咪达唑仑都会引起早期认知功能障碍,但右美托咪定导致的认知功能改变相对较轻且恢复较快。

γ-氨基丁酸(GABAA)受体激动药(咪达唑仑、丙泊酚)是目前临床应用最为广泛的镇静药,但初步研究证实α2肾上腺素受体激动药右美托咪定具有充分镇静而不引起呼吸抑制、血流动力学平稳等优点,渐受到临床医生的青睐[4-6]。但右美托咪定对老年患者术后认知功能研究相对较少,笔者采用MMSE认知功能量表来评估右美托咪定在TURP患者术后安全性。研究证实早在术后6 h右美托咪定和咪达唑仑都会引起MMSE评分较术前明显下降,其中咪达唑仑降低更明显。这种影响在咪达唑仑组会持续到术后24 h,而右美托咪定则和术前MMSE评分差异无统计学意义,这说明右美托咪定对老年患者认知功能影响相对较小。

表1 两组患者不同时间点MM SE评分 分,±s

表1 两组患者不同时间点MM SE评分 分,±s

与本组术前比较,*1P＜0.05;与咪达唑仑组同一时间点比较,*2P＜0.05

5 d咪达唑仑组29 28.30±1.70 22.85±1.28*124.22±3.13*125.21±1.15*1组别例数术前术后6 h术后24 h术后右美托咪定组29 27.85±1.04 24.95±1.71*1*227.42±2.21*1*227.74±1.56*2

表2 两组患者不同时间点血清S100β pg·mL-1,±s

表2 两组患者不同时间点血清S100β pg·mL-1,±s

与本组术前比较,*1P＜0.05;与咪达唑仑组同一时间点比较,*2P＜0.05

5 d咪达唑仑组29 60.41±7.32 122.70±18.33*194.41±8.34*1组别例数术前术后6 h术后24 h术后70.21±8.77右美托咪定组29 59.45±8.81 95.75±24.71*1*272.27±10.31*260.46±8.17

表3 两组患者术中HR和MAP变化±s

表3 两组患者术中HR和MAP变化±s

与本组t0比较,*1P＜0.05;与咪达唑仑组比较,*2P＜0.05

MAP/ mmHg咪达唑仑组组别与时间例数HR/ (次·min-1) 29 t085.50±9.12 105.10±8.77 t179.10±11.74 104.90±8.68 t279.40±10.36 101.50±10.13 t376.40±11.20 99.30±12.45 t479.40±9.23 101.30±10.45 t576.40±9.07 102.10±10.86 t677.20±6.43 99.10±10.39 t783.10±4.57 95.20±27.34*1右美托咪定组29 t086.40±14.28 104.30±11.29 t165.30±9.68*1*2102.30±15.10 t262.70±9.09*1*296.90±12.62 t363.30±10.44*1*293.50±13.23*1t463.30±9.20*1*294.50±13.63*1t562.30±7.37*1*292.30±7.22*1*2t664.80±5.98*1*290.90±9.94*1t763.80±4 47*1*294.20±8.68*1

S100β是一类钙离子结合蛋白,是神经元轴突的生长因子,主要由神经胶质细胞分泌,广泛分布于神经组织中。在缺血缺氧性脑损伤早期,神经元胞体膜破坏, S100β通过受损的血-脑屏障释放到血液中[7]。S100β是外周血中唯一能检测到的反映中枢神经损伤的蛋白和判断预后的重要指标[8]。笔者研究证实术后6 h两组血清中S100β较术前表达明显增高(P＜0.05),并在术后6 h达到高峰。在术后24 h咪达唑仑组和右美托咪定组之间S100β表达差异有统计学意义。

本研究将镇静目标定于RASS评分-2分,为轻度镇静[2]。右美托咪定组患者术中舒适度评分明显优于咪达唑仑组,说明轻度镇静能够使患者舒适的完成手术,达到镇静目的。研究表明,围术期使用右美托咪定可以显著降低手术患者血浆儿茶酚胺浓度,改善术中血流动力学稳定性,降低血管活性药物的用量,降低血管外科病死率和心肌缺血发生率,有效改善手术预后[9-10]。本研究证实,右美托咪定组患者术中血流动力学稳定,均无术后谵妄发生。证明轻度镇静对于老年患者椎管内麻醉是安全和有益的。虽然在研究中观察到,使用右美托咪定镇静增加术中发生窦性心动过缓的概率较高,但是全部患者对于阿托品治疗反应良好。

综上所述,镇静药右美托咪定和咪达唑仑都可引起短暂认知功能障碍。在达到相同镇静状态下,右美托咪定对认知功能影响相对较轻,并可抑制应激反应,生命体征平稳。右美托咪定对老年患者镇静优于咪达唑仑。

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DOI 10.3870/yydb.2014.06.018

R971.2

A

1004-0781(2014)06-0755-03

2013-09-10

2013-12-05

张雪(1985-),女,河南洛阳人,主治医师,硕士,从事医院临床麻醉工作。电话:(0)13871469616,E-mail:anesthesiazhang@163.com。