地诺前列酮用于足月胎膜早破孕妇41例

屠京慧,于莎莎,张莹

(1.首都医科大学附属北京世纪坛医院妇产科,北京 100038;2.首都医科大学丰台教学医院妇产科,北京100071)

地诺前列酮用于足月胎膜早破孕妇41例

屠京慧1,于莎莎1,张莹2

(1.首都医科大学附属北京世纪坛医院妇产科,北京 100038;2.首都医科大学丰台教学医院妇产科,北京100071)

目的 探讨地诺前列酮栓在足月胎膜早破孕妇中应用的安全性及有效性。方法94例足月胎膜早破孕妇,在破膜6 h后不能临产,宫颈不成熟(宫颈Bishop评分＜6分),将孕妇分为治疗组41例和对照组53例。对照组给予0.9%氯化钠注射液500 mL加入缩宫素2.5 U,静脉微量泵滴注,根据宫缩情况调整缩宫素浓度,最大浓度不超过15.0 U·L-1,每天静脉滴注不超过12 h。治疗组消毒外阴后将地诺前列酮栓1枚,横置于阴道后穹窿,进行促宫颈成熟并引产治疗,比较两组促宫颈成熟效果、用药后6,24 h内分娩率、剖宫产率、新生儿窒息率及产后出血情况。结果对照组6,12h宫颈成熟总有效率分别为7.5%,58.5%,治疗组分别为85.4%,95.1%(均P＜0.01)。治疗组用药24 h内阴道分娩32例,对照组为11例(P＜0.05);治疗组阴道分娩34例,剖宫产7例,对照组分别为30和23例。治疗组出现胎儿宫内窘迫3例,对照组6例;治疗组产后出血2例,对照组4例;治疗组新生儿窒息1例,对照组1例。结论对于足月胎膜早破且宫颈不成熟的孕妇,及时应用地诺前列酮可以明显缩短破膜至分娩时间,降低剖宫产率。

地诺前列酮;胎膜早破;促宫颈成熟;引产

足月胎膜早破是妊娠期常见的并发症,发生率为10%～15%[1]。胎膜早破后羊膜腔与外界直接相通,容易导致母胎感染。胎膜早破时间越长,感染风险越大,感染程度与破膜时间呈正相关[2]。缩短待产时间,可减少感染风险。部分胎膜早破患者不能自然临产,需行引产术。宫颈是否成熟是足月妊娠引产成败的关键[3]。如何改善宫颈不成熟的胎膜早破患者的宫颈条件,增加引产的成功率受到产科医生的高度关注。地诺前列酮栓是一种前列腺素E2控释制剂,被认为是一种有效的促宫颈成熟的药物,目前已广泛应用于临床。但对于是否可用于足月胎膜早破患者中,目前尚存争议,且相关报道较少。2012年1月～2013年12月,笔者通过比较地诺前列酮与小剂量低浓度缩宫素在足月胎膜早破孕妇中的作用,探讨地诺前列酮在足月胎膜早破孕妇中应用的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 北京世纪坛医院产科及北京丰台医院收治足月胎膜早破患者,94例患者在破膜6 h以后未能自然临产,宫颈Bishop评分评分＜6分,单胎头先露,无内外科并发症,胎心监护反应型,无骨盆异常,有引产指征,无地诺前列酮及缩宫素使用禁忌证。患者年龄22～34岁,均为初产妇,孕周为37～41+6周,在严格的消毒下将患者随机分为对照组53例,治疗组41例,两组患者年龄、孕周、宫颈评分、胎儿估重、引产指征的差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法与监测 两组孕妇均先行胎心监护了解宫缩情况,确定无规律宫缩,胎心监护反应良好后,行阴道检查和宫颈评分。对照组给予0.9%氯化钠注射液500 mL加入缩宫素2.5 U,静脉微量泵滴注,速度从8滴·min-1开始,逐渐增至出现规律宫缩,最大滴速不超过60滴·min-1,根据宫缩情况,可调整缩宫素浓度,最大浓度不超过15.0 U·L-1,每天静脉滴注不超过12 h,如连续3 d静脉滴注未能临产考虑缩宫素引产失败。治疗组消毒外阴后将地诺前列酮栓(商品名:欣普贝生,英国CTS公司,进口药品注册证号H20090484)1枚,横置于阴道后穹窿,给药后产妇卧床休息2 h,专人监测患者宫缩及胎心情况,宫缩规律后,行胎心监护。如出现胎儿宫内窘迫,宫缩过强、宫缩过频、宫颈评分＞9分,产妇低血压、心律不齐、恶心等表现时立刻取出药物,如24 h后患者未临产将药物取出,观察30 min后如无规律宫缩,可给予小剂量、低浓度缩宫素继续引产,方法同对照组,如连续2d静脉滴注未能临产考虑引产失败。观察并记录两组用药后宫颈成熟评分(用药6,12 h后复查)、胎儿宫内窘迫、用药至分娩时间、产后出血量、新生儿窒息率,分娩方式。

1.3 诊断标准 ①宫缩过频:10 min内宫缩≥5次, 20 min胎心监护示胎心正常。②宫缩过强:疼痛宫缩持续时间＞2 min。③子宫过度刺激:宫缩过频、过强,胎心率异常[3]。

1.4 疗效判定标准 根据引产后官颈Bishop评分变化评定[4],成功:评分增加＞2分;有效:评分增加1～2分;无效:评分增加小于1分;总有效率(%)=(成功+有效)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 所有数据使用SPSS 19.0版分析软件处理,计数资料用Χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 促宫颈成熟效果比较 分别于患者用药6,12 h评估宫颈情况。结果见表1。与对照组比较,治疗组促宫颈成熟效果较好,差异有统计学意义(P＜0.01)。治疗组中2例患者用药24 h后,宫颈条件有所改善但未临产,取出药物,观察30 min后,无规律宫缩,给予缩宫素继续引产,用药48 h内阴道分娩。

表1 两组产妇宫颈成熟效果比较

2.2 分娩方式与妊娠结局的比较 结果见表2。两组均无羊水栓塞,子宫破裂,孕产妇及围产儿死亡。治疗组宫缩过频2例,取出药物后能自行缓解,无羊水性状与胎心监护的变化,未发生新生儿窒息;阴道分娩者34例,(其中在24 h内32例),剖宫产7例(均非胎儿宫内窘迫原因,其中24 h内5例);对照组阴道分娩者30例(24 h内11例),剖宫产23例(5例48 h后出现胎儿宫内窘迫,5例24 h后出现发热,9例引产失败,4例因原发宫缩乏力,产程停滞,其中24 h内1例)。用药24 h内阴道分娩率,治疗组明显高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05);对照组剖宫产率高于治疗组,差异有统计学意义(P＜0.05);两组胎儿宫内窘迫、产后出血、新生儿窒息发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 不良反应 治疗组发生宫缩过频2例,取出药物后2 min后症状缓解,均无需宫缩抑制剂;4例出现低热,体温37～37.5℃,复查血常规及C-反应蛋白无异常,患者无不适症状,未进行特殊处理,产后体温恢复正常;2例发生恶心、呕吐,取出药物后症状缓解。

3 讨论

过去对于足月胎膜早破患者,无论宫颈是否成熟均给予缩宫素促宫颈成熟及引产,但失败率较高。国内外多个临床中心的研究已经证实地诺前列酮栓可有效改善孕妇宫颈条件,促进宫颈成熟[4-5]。41例宫颈不成熟足月胎膜早破患者应用地诺前列酮栓促宫颈成熟,结果显示6 h后有效率85.4%,12 h后有效率95. 1%。可见地诺前列酮栓可有效改善足月胎膜早破中宫颈不成熟孕妇的宫颈条件,与国内外多个临床中心的研究结果相符。地诺前列酮栓除了有效的促宫颈成熟作用外,可以松弛宫颈平滑肌,促进宫颈口扩张,同时可引起子宫平滑肌收缩,诱发宫缩[6-7],促进产程进展,缩短分娩时间。本研究中足月胎膜早破孕妇应用地诺前列酮栓后,24 h内阴道分娩者明显高于缩宫素。

1995年地诺前列酮栓获得美国食品药物管理局(FDA)批准用于临床足月妊娠促宫颈成熟及引产, 1999年经国家食品药品监督管理局批准,用于足月引产前促宫颈成熟,目前已在临床中广泛应用。其以0. 3 mg·h-1的恒定速率释放前列腺素E2,避免因单次用药吸收过快所致宫缩过强;自有的独特的终止带设计,增加其应用的安全性,一旦发生子宫过度刺激和其他不良反应方便随时取出药物,中断治疗;药物消除半衰期短,仅为1～3 min,可被快速清除,撤药后大部分患者药效90 s后减弱[8]。目前地诺前列酮栓在足月妊娠引产中的安全性已得到广大临床医生的认可。对于是否可应用于胎膜早破孕妇,观点不一。地诺前列酮栓最常见的不良反应为子宫过度刺激及胎心减慢,对于胎膜早破患者,这种作用是否会被放大,增加母婴不良妊娠结局的风险?这是值得我们研究和重视的。过去胎膜早破被认为是地诺前列酮应用禁忌,主要是担心引产过程中可能发生剂量倾泻,引起子宫强烈收缩,影响母婴安全。近几年国内外大量学者对此进行研究,有文献报道,胎膜早破,孕妇阴道pH升高,前列腺素E2释放增加,药物局部浓度可增高,但前列腺素E2主要是以离子形式存在,难以被吸收入血循环,因而不会增加血药浓度,地诺前列酮栓用于促宫颈成熟,无论是胎膜完整或胎膜早破的孕妇均没有剂量倾泻作用[9],多项研究均已证明胎膜早破产妇中使用地诺前列酮栓的安全性[10-13],因此现在胎膜早破不再是地诺前列酮栓使用禁忌[14-15]。我院41例足月胎膜早破孕妇,宫颈评分＜6分应用地诺前列酮栓后未发生羊水栓塞、子宫破裂、孕产妇及围产儿死亡,2例宫缩过频,取出地诺前列酮栓2 min后能自行缓解,未发生羊水性状与胎心监护的异常,与缩宫素比较,胎儿宫内窘、产后出血、新生儿窒息发生率无明显增加,未增加母婴不良结局发生。

表2 两组产妇分娩情况比较 例

地诺前列酮栓用于胎膜早破孕妇中的注意事项:①用于足月胎膜早破孕妇,应选择合适的人群,严格掌握放药指征,即:单胎头先露,无内外科并发症,宫颈评分＜6分,无羊水及胎心异常,破膜＞6 h,无明显宫缩。②放药后有专人严格监测患者情况,通常放药约2 h患者开始出现规律宫缩,应行胎心监护,了解宫缩强度、频率、宫腔压力,再次评估宫颈成熟度,及羊水情况等,如果出现下列任何一种,子宫过度刺激、胎儿宫内窘迫、宫颈评分＞9分、孕妇发生恶心、呕吐等不适都应立即取出药物。③胎膜早破宫颈不成熟孕妇可以应用地诺前列酮栓不等于足月未破膜孕妇在地诺前列酮栓引产过程,发生破膜后可以不取出药物。其原因是突然破膜后宫腔压力的变化及激素的突然大量释放可诱发及加强子宫收缩,此时如继续放置地诺前列酮栓,两者作用叠加可增加子宫过渡刺激风险。因此,足月未破膜孕妇在地诺前列酮栓引产过程,一旦发生破膜后应取出药物,观察宫缩情况后再决定下一步处理。。

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DOI 10.3870/yydb.2014.06.015

R979.2;R714.56

A

1004-0781(2014)06-0744-03

2013-02-24

2013-03-19

屠京慧(1967-),女,北京人,副主任医师,学士,从事围产医学临床、科研及教学工作。电话:(0) 13051566301,E-mail:jinghuitu@sina.com。