医疗的共同决策

当前，医学领域正在经历一场备受欢迎的转变——“共同决策”（shared decision making）。从此，医疗界的傲慢和等级将让位于谦卑和平等。作为更广泛地重塑患者和医务人员各自角色和责任的一部分，此种转变挑战着人们长期存有的信念——医生懂得最多。

在新的模式下，医务人员会支持人们对自己的健康做出更明智的决策。但是，如果我们认真对待这种平等交流的理念，结果会如何呢？人们是否便能帮助医务人员做出最佳决策？这里所说的，当然并不是让病人向手术台上的外科医生们提建议，而是让公众在一些与未来医学健康相关的重大而迫切的讨论中发挥更积极的作用。

医学界内部有越来越多的声音指出过度用药等问题的弊端，与之相伴随，医疗界与公众进行更广泛的对话变得十分必要。除了呼吁将医学文化置于更严格的监管之下外，或许我们也需要更多的作家、诗人以及各领域的学者参与进来，仔细搜寻那些可能弊大于利的健康误区。

其中一个健康误区根植于我们通常看待疾病的定义、诊断和治疗的方式中，即病人和医生之间的认知二分法：一方面是理性的医生，他们与客观、可靠的证据打交道，并致力于以最佳方式治愈疾病；另一方面则是感性的患者，他们给出自身症状和疾病的不可靠的主观体验。这个强大而古老的二分法，至今仍深深铭刻在我们对科学和医学的认识中，但它无疑需要一场重要的实践检验。

“疾病”的定义本身就极具争议。一方声称，疾病应由客观的机能失常来定义；而另一方则认为，疾病更多的是文化而非自然的产物。疾病定义的界线往往很随意：图表上一条简单的线可能会在一夜之间将数百万人划为“患者”，而这条线或许只不过是一群疲惫不堪的人度过漫长一天后，在光线昏暗的酒店房间里绘制而成的。

“诊断”这些“疾病”的工具往往也不可靠，由此导致各种错误的结果，并可能带来无谓的标签和伤害。至于治疗方面，基于证据的人和利益冲突的研究已经表明，医药产业所资助的研究存在大量评估不准确和系统性偏差的事例，这使得人们极难区分不可靠的市场营销和可靠的医疗信息之间的差别。而这些不确定性及其对人类健康的影响，也迟迟未得到更大范围的公众的了解。

与此相类似，医学对新技术与新药物的观察指标的追捧也需要得到更广泛的监管。显然，新一代的医疗产品可能会被证明是非常有价值的，譬如在试验危及生命的疾病的新疗法时。但是，依靠这些产品和技术来展示科学的成功，而非真正的改善健康，其结果可能是灾难性的。

比如，氟卡尼治愈了心律不齐，但也导致数千人死亡。长期使用激素替代药物确实降低了“有害胆固醇”的浓度，却也增加了心脏病和中风的风险。事实上，新产品在医学研究和监管中仍然如此重要，这本身再次表明，关于医学的未来我们需要更多的共同决策。

医学界有一种倾向，那就是把由一系列社会与环境因素所引起的问题加以医疗化，对于这种倾向，号召更大范围的参与者进行激烈辩论的时机已经成熟。例如，Ⅱ型糖尿病的日益流行，应当主要被视为内分泌失调引发的需要大量筛查和大规模药物治疗的医学问题，还是其背后误导性的公共交流政策、药品广告发布标准等问题所带来的现象？

从某种意义上说，这些问题很简单；但难的是，如何使医学本身更有效地为外界所知。英国作家本·戈德契在《卫报》上开有“伪科学”专栏来持续讨论这类问题，与他类似，在国际上，像他这样备受欢迎的作家正在帮助更多的公众关注这些争论。

在为医学领域之外的人们提供思考空间方面，医学期刊和专业协会或许可以发挥更多的作用。公民团体也或可提高人群的健康素养，帮助营造一种更加持续且自信的公众舆论空间，使公众参与到对过度用药等问题的相关辩论中来。此外，社交媒体网络也是显而易见的能激发开放式讨论的形式。

当我们无法判断自己的健康状况时，找医生交流可以在决策过程中获取许多必要的帮助。同样，医疗人员应当更多地与诊室、手术室外的人共享决策过程，这样很可能更容易正视医疗过度的本质，并深究其原因。★

雷·莫尼汉

（健康作家、《英国医学杂志》（BMJ）专栏作家，著有《贩卖疾病》《性、谎言和制药业》等书）