D5选择性的单囊胚移植和双囊胚胎移植妊娠结局比较

薛侠，施文浩，师娟子，张四林，赵皖秋，孙宏志，周寒鹰，田莉，刘珊

（1．陕西省妇幼保健院生殖中心，西安710003；2．西安交通大学医学院生理学和病理生理学系，西安710061）

辅助生殖技术（ART）的最佳结局是获得一个健康的后代出生，但近30年来人群总体双胎妊娠率增加了50%～70%左右［1－2］，随之带来许多并发症，虽然欧洲生殖年会在2006年对移植胚胎个数做了限制，但多胎率依然居高不下。目前大多数中心都是从减少胚胎移植个数来减少多胎率。为探讨既不降低妊娠率，又可以减少多胎率，本中心进行了选择性的囊胚培养和选择性的单囊胚移植，观察其和双囊胚移植的结局。

资料与方法

一、研究对象与分组

2012年4月至2013年1月在陕西省妇幼保健院生殖中心行常规体外受精／卵胞浆内单精子注射－胚胎移植（IVF／ICSI-ET）的患者。年龄＜40岁，D3优质胚胎≥4个，子宫内膜正常的患者，自愿选择囊胚培养，D5根据胚胎质量，有优质囊胚的选择性地单囊胚移植（单囊胚组），患者不同意单囊胚移植的或胚胎质量稍差者选择双囊胚移植（双囊胚组），剩余胚胎冷冻保存。移植均为至少含有一个B级评分的胚胎。患者双方签署知情同意书。

二、方法

1．临床方案：控制性超排卵（COH），采用长方案：从黄体中期开始给予短效曲普瑞林（博福－益普生，法国）降调节，0．1mg／d，14d后，测定血清雌激素（E2）、卵泡刺激成素（FSH）及黄体生成素（LH），当达到降调标准（FSH＜5U／L，LH＜5U／L，E2＜183 pmol／L）后，使用促性腺激素（Gn）促排卵，当3个以上卵泡直径≥18mm时，注射人绒毛膜促性腺激素（HCG，丽珠医药）5 000～10 000U，注射后36h取卵。

2．精液处理及受精：采卵前要求患者禁欲3～5d，采卵当日使用手淫法留取精液，常规IVF精液处理，方法均为密度梯度离心与上游法相结合，密度梯度离心液采用Pureception 40%及80%（in vitro，瑞典），洗涤液和上游液均为含10%HSA的G-IVF（vitrolife，瑞典）。采用大体授精法，四孔板每孔加入预平衡好的 G-IVF（含10%HSA）0．6ml上盖油，HCG后39～40h按照35 000～40 000∶1的比例加入精子和卵母细胞，每孔2～3枚卵母细胞，精卵共同孵育，5h后将卵母细胞转移至G-IVF（含10%HSA）中脱颗粒。

3．囊胚培养及囊胚移植：受精16～18h后观察受精情况，以出现双原核（2PN）或两极体为受精标志，胚胎培养采用vitrolife G-5系列序贯培养基培养。按Peter卵裂期胚胎评分系统评估D3胚胎质量［3］结合本中心实际工作胚胎评级Ⅲ级：本中心规定Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级胚胎为可用胚胎；其中Ⅰ级和Ⅱ级胚胎为优质胚胎。D3有4个以上的优质胚胎就继续培养，将胚胎转移至预先平衡好的囊胚培养液微滴中培养至D 5～7，观察胚胎发育情况并记录。按Gardner分级对囊胚评分［4］。有优质囊胚的选择性地行单囊胚移植，其它的行双囊胚移植。

4．妊娠判断：生化妊娠为胚胎移植后2周尿HCG（＋），临床妊娠为孕5周B超见孕囊及胎心。

三、统计学分析

采用SPSS 13．0统计软件进行统计学处理，均数比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，理论频数小于5用FISH确切概率法。P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组一般情况对比较

入选周期中单囊胚移植组77个周期，双囊胚组48个周期，两组组间年龄、获卵数、内膜厚度、不育年限、Gn总量以及Gn天数均无显著性差异（P＞0．05），可认为组间的基本特征无明显不同（表1）。

表1 两组一般情况比较（±s）

表1 两组一般情况比较（±s）

组 别 例数 平均年龄（岁） 获卵数（个） 内膜厚度（mm） 不育年限（年） Gn总量（支） Gn天数（天）单囊胚组 77 29．34±3．70 19．64±4．82 11．12±2．00 4．11＋2．50 28．77±7．16 10．37±1．30双囊胚组 48 29．31±3．92 19．00±4．14 10．58±2．67 3．80±2．57 27．99±7．44 10．41±1．60

二、两组妊娠结局比较

两组的囊胚形成率、优质胚胎率、临床妊娠率、流产率以及宫外孕率均无显著性差异（P＞0．05），种植率、多胎妊娠率有显著性差异（P＜0．05）（表2）。

表2 两组妊娠结局比较［n，（%）］

讨 论

目前ART常规采用第3天的卵裂期胚胎移植，移植两枚胚胎，在提高临床妊娠率的同时，多胎率的增多可带来严重产科并发症和移植两枚胚胎部分患者出现卵巢过度刺激综合征。本中心2012年的临床妊娠率53．84%，但多胎率为32．67%。

囊胚移植比胚胎有更大的优势，是因为从胚胎培养到囊胚，淘汰了具有遗传缺陷和非整陪体率高的胚胎，和子宫内膜更同步［5－6］，而且子宫收缩降低，减少了囊胚被排出宫腔的风险［5－6］。我们前期的研究也显示移植后剩余胚胎培养有一部分可以培养成囊胚［7］。

本研究对比了选择性地单囊胚移植和双囊胚移植的结局，结果表明两组间的临床特征及超排卵过程没有明显差异，两组间的临床妊娠率、优质胚胎率、流产率和宫外孕率没有明显的差异，而种植率单囊胚移植组明显高于双囊胚移植组，单囊胚移植组的多胎率明显低于双囊胚移植组，与Mullin等［8］研究报道一致，该研究比较了单囊胚移植与双囊胚移植的妊娠结局，认为年轻女性（＜40岁）如果可以选择单囊胚移植，结局是不影响妊娠率，但可以显著降低多胎妊娠率。而Friedman等［9］研究报道认为年龄＜40岁，单囊胚移植和双囊胚移植的临床妊娠率和继续妊娠率都没有差异，而多胎率单囊胚移植组明显低于双囊胚移植组，小孩出生体重单囊胚移植组明显高于双囊胚移植组。张波等［10］的研究也认为单囊胚移植的多胎率明显降低。

本研究中单囊胚移植组中有3例为双胎，考虑为单卵双胎，或许提示单囊胚移植可以降低双卵双胎的发生，但并不能降低单卵双胎的发生。这需要我们进一步大量本的随访研究。而且在囊胚培养过程中可能会发生不能形成囊胚而取消移植的情况，Reh等［11］对胚胎数目进行了年龄的分层限定，细化了囊胚培养纳入标准后与D3胚胎移植组相比，两组间的移植取消率差别无统计学意义，而囊胚移植组的种植率较高（39%vs．30%）。据此本研究考虑在选择囊胚培养的时候界定为年龄＜40岁，D3优质胚胎≥4个的患者行囊胚培养到D5移植。

综上所述，本研究认为年龄＜40岁、D3优质胚胎≥4个的患者可以行囊胚培养到D5行选择性的单囊胚移植，可能会降低多胎率。关于囊胚培养的后代出生情况，我们需进一步进行随访研究。

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［11］ Reh A，Fino E，Krey L，et al．Optimizing embryo selection with day 5transfer［J］．Fertil Steril，2010，93：609-615．