口服避孕药预处理在体外受精－胚胎移植促性腺激素释放激素拮抗剂方案使用中的临床应用

黄品秀，李蓉

（1．广西柳州市妇幼保健院生殖健康助孕中心，柳州545001；2．北京大学深圳医院生殖医学科，深圳518036）

随着辅助生殖技术的发展，如何选择一种最适合患者的、个性化的控制性促排卵（COH）方案成为研究的热点。促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）长方案是全球大多数生殖医学中心广泛采用的超促排卵方案，由于GnRH-a长方案存在用药时间长、用药剂量大、卵巢过度刺激、多胎妊娠、取消周期率高等不利因素，严重影响了体外受精－胚胎移植（IVF-ET）的助孕效率。近年来，促性腺激素释放激素拮抗剂（GnRH-ant）的问世，给辅助生殖技术带来了新前景。GnRH-ant在COH中的应用也渐渐增多，使促排卵方案趋向更方便、更灵活。国外研究报道，GnRH-ant的应用取得了良好的临床妊娠结局［1，2］。本文探索在 GnRH-ant方案前使用口服避孕药（达英-35）预处理后，其在IVF-ET中的临床应用情况，并与未使用口服避孕药预处理GnRH-ant方案和GnRH-a长方案的临床结局进行比较，以探索在IVF-ET中如何有效运用GnRH-ant方案。

资料与方法

一、研究对象

选择2012年4月～12月采用GnRH-ant方案进行IVF／卵母细胞内单精子注射（ICSI）治疗的162个周期进行分析。随机分成两组，其中达英-35预处理组116人（A组），未用达英-35预处理组46个人（B组）。选用90例同期采用GnRH-a长方案的患者为对照组（C组），不孕原因有盆腔输卵管因素、子宫内膜异位症、排卵障碍、男性不育和原因不明不孕等。

二、研究方法

1．GnRH-ant方案：A组用达英-35预处理1个周期，B组未用达英-35处理，其余处理方法相同。均于月经第2天或第3天开始用基因重组卵泡刺激素（rFSH，果纳芬，瑞士雪兰诺），根据患者年龄、基础窦卵泡数及基础性激素选用1～5支rFSH启动，此后根据卵泡大小及激素变化调整rFSH用量，当卵泡直径达16mm左右时加用人绝经期尿促性腺激素（HMG，珠海丽珠）1～2支。当卵泡直径大小为12～16mm时开始使用GnRH-ant（思则凯，瑞士雪兰诺），每日肌注思则凯0．25mg至人绒毛膜促性腺激素（HCG）注射日，启用GnRH-ant当日Gn剂量不变。

2．GnRH-a长方案（C组）：于前次月经第21～23天肌内注射达菲林1．875mg，10～14d后根据降调节情况给予rFSH和／或HMG行COH，据情况调节rFSH和／或HMG的剂量。

当有2～3个卵泡直径≥17mm时，A、B、C 3组均肌注给予HCG 5 000～10 000U，34～36h后行经阴道超声引导取卵术，用常规IVF或ICSI进行受精。取卵后第3天在超声引导下进行胚胎移植。根据Steer等［3］进行胚胎分级，I、II级胚胎为可用胚胎，I、II级中7IIa-9IIa为优质胚胎。给予肌注黄体酮（浙江仙琚）40mg／d，同时口服戊酸雌二醇（补佳乐）2～4mg／d进行黄体支持。胚胎移植2周后进行血清HCG测定或尿妊娠试验检测。移植后4周行阴道超声检查，发现宫腔孕囊及胎心搏动为临床妊娠。流产定义为妊娠12周以前的流产。

3．观测指标：对不同组患者的年龄、不孕时间、不孕因素（分为输卵管因素、男性因素、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合症、卵巢功能早衰、不明原因不孕等）、基础窦状卵泡数、Gn使用天数和剂量、使用GnRH-ant天数、HCG日血清黄体生成素（LH）水平、获卵数、取卵日内膜厚度、受精率、卵裂率、可用胚胎率、优质胚胎率、着床率、临床妊娠率、流产率等进行分析。

三、统计学分析

结 果

一、3组患者一般资料分析

3组患者的一般资料中除了A组的年龄偏小，具有显著性差异（P＜0．05），其不孕时间、基础窦卵泡数、各种不孕因素均无显著性差异（P＞0．05）（表1）。

二、临床结局分析

1．与B组比较，A组使用Gn的天数略长，Gn的量略大，但无显著性差异（P＞0．05）；两组使用GnRH-ant的天数无显著差别（P＞0．05）；HCG日LH 值 A组［（1．5±0．2U／L）］较B组［（2．4±1．6 U／L）］明显偏低，有显著性差异（P＜0．05）；A组获卵数比B组多，有显著性差异（P＜0．05）；A组取卵日内膜厚度为（9．3±0．5）mm，较 B 组［（10．3±0．7）mm］明显偏低，有显著性差异（P＜0．05）；A组和B组的平均移植胚胎数、受精率、卵裂率、可用胚胎率、优质胚胎率和流产率均无显著性差异（P＞0．05）；A组的着床率和临床妊娠率均较B组少，有显著性差异（P＜0．05）（表2）。

表1 3组患者一般资料比较［（±s），%（n）］

表1 3组患者一般资料比较［（±s），%（n）］

注：与B组和C组比较，＊P均＜0．05

组 别 例数 平均年龄（岁）不孕时间（年）基础窦卵泡数（个）不孕因素输卵管因素 男性因素 子宫内膜异位症多囊卵巢综合症 其他因素A组 116 30．9±0．8＊ 4．6±0．6 8．0±0．7 49．2（57／116）28．4（33／116）6．9（8／116） 7．8（9／116） 7．8（9／116）B组 46 33．9±1．7 4．8±1．3 8．0±0．9 46．8（22／47）29．8（14／47） 6．4（3／47） 8．5（4／47） 8．5（4／47）C组 90 32．8±1．4 4．8±1．3 8．0±0．6 58．9（53／90）17．8（16／90） 7．8（7／90） 8．9（8／90） 6．7（6／90）

表2 3组临床结局比较［（±s），%（n）］

表2 3组临床结局比较［（±s），%（n）］

注：与B组比较，＊P＜0．05；与C组比较，＊＊P＜0．05

组 别 例数 Gn天数（d） Gn量（支） HCG日LH（U／L） 获卵数（个） 取卵日内膜厚度（mm）平均移植2．1±0．1 B组 46 8．9±0．4＊＊ 21．9±2．6＊＊ 2．4±1．6 8．2±1．5 10．3±0．7 2．1±0．2 C组 90 11．2±0．9 26．0±3．0 2．0±1．5 10．0±2．0 11．5±1．0 2．1±0．3组胚胎数A组 116 9．0±0．3 22．0±1．7 1．5±0．2＊ 11．6±1．4＊ 9．3±0．5＊别 例数 受精率 卵裂率 优质胚胎率 可用胚胎率 着床率 临床妊娠率 流产率A组 116 81．5（985／1 208）95．9（945／985）29．6（280／945）59．8（565／945）10．0（24／238）＊ 18．1（21／116）＊ 0．0（0／21）B组 46 83．7（360／430） 96．1（346／360）33．5（116／346）59．2（205／346）22．4（22／98） 37．0（17／46） 0．0（0／17）C组 90 81．0（768／948） 95．7（735／768）32．5（239／735）56．7（417／735）23．3（42／180） 38．8（35／90） 11．4（4／35）

2．B组Gn使用的天数和量与C组相比，均有显著性差异（P＜0．05）；两组的受精率、卵裂率、可用胚胎率、优质胚胎率、临床妊娠率、着床率、流产率均无显著性差异（P＞0．05）（表2）。

讨 论

最近不少报道对GnRH-ant方案治疗前给予口服避孕药进行预处理评价效果观点不一。Garcia-Velasco等［4］报道，在GnRH-ant方案治疗前使用口服避孕药预处理组与GnRH-a长方案相比，使用Gn的量与GnRH-a长方案组相比无显著性差异，可 获 得 相 似 的 活 产 率 （GnRH-ant 44．3%vs．GnRH-a 47．0%）。Pinkas等［5］报道在 GnRH-ant方案治疗前使用口服避孕药预处理组与未使用组相比较，其妊娠结局基本一样，虽然使用Gn的天数和剂量增加，但是可以灵活安排时间。然而，Kolibianakis［6］报道GnRH-ant方案治疗前使用口服避孕药预处理组与未使用组相比，其继续妊娠率稍低，早期流产率显著增加。Griesinger等［7］研究发现，GnRH-ant方案治疗前使用口服避孕药预处理使继续妊娠率明显下降，其获卵数与未处理组无显著区别，血清LH水平显著下降，有统计学差异，其推测口服避孕药可能影响下一个周期的子宫内膜容受性，低LH对促排卵后黄体期孕酮受体产生不利因素。Decanter等［8］研究发现，在新鲜周期即使移植同样质量的胚胎，使用口服避孕药组与未使用组相比较临妊娠率和进行妊娠率明显下降，推测使用口服避孕药可能会影响子宫内膜容受性。

本研究结果显示，治疗前使用口服避孕药组与未使用组相比较，使用Gn量和时间增加，HCG日血清LH水平下降。两组不孕时间、不孕因素、基础窦卵泡数两组无显著性差异（P＞0．05），且口服避孕药组的年龄显著年轻，但着床率、临床妊娠率均较未处理组显著下降（P＜0．05）。说明使用口服避孕药预处理在GnRH-ant方案中，影响妊娠结局，推测其原理可能是口服避孕药负反馈抑制性腺轴的分泌，从而达到双重抑制下丘脑垂体的目的，降低卵巢的反应性，因此表现出使用Gn的时间和剂量增加，血清LH水平较低。多数学者认为适当的血清LH水平在卵泡生成过程中有重要的作用，血清LH水平下降可能对卵母细胞发育潜能和子宫内膜容受性均有影响。有研究者提出，既然预处理组导致血清LH水平明显下降，能否通过加用HMG或者LH改善临床结局［9］？本研究中当卵泡直径达16mm时均加用HMG 1～2支以补充LH，但妊娠结局仍较差，其原因尚不明确，尚需大量的研究样本得出最终结论。

口服避孕药预处理组虽然可用胚胎率并无减少，但是取卵日内膜明显偏薄，由此可见口服避孕药在GnRH-ant方案中可能主要影响内膜容受性。王冬颖等［10］和 Decanter等［8］研究得出相同结论，研究发现达英-35治疗后月经来潮当月种植窗子宫内膜血管较对照组稀疏，血管内皮细胞的体积百分比下降，可能与雄激素的促血管生长因子表达功能有关。因此，停用达英-35的短期内，醋酸环丙孕酮对子宫内膜血管生成过程的影响尚未消除，如果立即进人IVF周期，则有可能导致成功率下降［11］。

本研究中未用口服避孕药预处理组与GnRH－a长方案组相比较，发现未处理组使用Gn的时间和剂量均较GnRH-a长方案组显著减少的优点，其着床率、临床妊娠率无显著差别。

综上所述，本研究应用未用口服避孕药预处理组GnRH-ant方案达到了与GnRH-a长方案相似的临床妊娠率，且因完成治疗周期所需时间短，复诊次数较少，治疗费用较低，患者的依从性较好。但是使用口服避孕药预处理组GnRH-ant方案，对妊娠结局不利，需针对患者各种临床情况进行具体实施。

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