等比重罗哌卡因复合舒芬太尼腰硬联合麻醉在全髋置换术中的应用

黄金凤

(右江民族医学院附属医院，广西百色533000)

1 资料与方法

股骨头坏死、股骨颈骨折等是老年常见的骨科病，大部分需要进行全髋关节置换术，以利于早期活动。老年患者由于组织器官代偿功能减退，对麻醉和术中的血流动力学波动的应激能力明显下降，是发生围手术期意外的重要原因;老年人对药物的耐受性和需要量均降低，尤其对中枢性抑制药如全麻药、镇静催眠药及阿片类镇痛药均很敏感。蛛网膜下腔阻滞麻醉虽然可引起受阻滞区域的血管扩张，导致血容量不足，血压下降;但腰硬联合麻醉可减少蛛网膜下腔的药物使用量，使麻醉平面易于控制，减少血压下降幅度，因此腰硬联合麻醉对于老年患者是一种安全的麻醉方式。2011年2～12月，我们观察了等比重罗哌卡因复合舒芬太尼腰硬联合麻醉全髋置换术应用中的麻醉效果及不良反应。现报告如下。

1.1 临床资料 选择行全髋置换术的患者76例，年龄55～78岁，体质量50～78 kg，身高155～178 cm，ASAⅡ～Ⅲ级，无椎管内麻醉禁忌证。将患者随机分为A、B两组，每组38例。A组年龄(26.2±5.8)岁，体质量(60.2 ±8.3)kg，身高(161.1 ±3.2)cm，手术时间(72.1 ±8.2)min;B 组年龄(27.3 ±6.0)岁，体质量(62.1 ±7.2)kg，身高(159.2 ±3.9)cm，手术时间(73.2 ±9.1)min;两组具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 两组常规禁饮禁食，麻醉前30 min静注盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg。入室后常规建立静脉通路，连续监测 ECG、BP、SpO2、RR，均左侧卧位行L3～4腰硬联合穿刺。硬膜外穿刺成功后，再经硬膜外穿刺针导入腰麻针，见脑脊液后鞘内注药。A组药物为0.75%盐酸罗哌卡因1.4 mL(10.5 mg)加舒芬太尼0.1 mL(5.0 μg)加脑脊液至2.0 mL，B组药物为0.75%盐酸罗哌卡因1.4 mL加脑脊液至2.0 mL。给药、放置硬膜外导管后立即平卧，用针刺法判断麻醉效果。给药10 min后，如果麻醉平面达不到T8，硬膜外腔注入罗哌卡因使麻醉平面达到T8水平。

1.2.2 指标观察方法 ①血流动力学:入室后连接多功能监护仪，行腰麻穿刺前每5 min连续测量3次MAP和HR，求其平均值;腰麻给药后，每2.5 min测1次 MAP和 HR，记录用药25 min内 MAP和HR，求其平均值;发生低血压者(收缩压＜90 mmHg或降至基础值的25%)，静注麻黄碱5～10 mg;心率＜60次/min，静注阿托品0.5 mg。②麻醉效果评价:1级为镇痛极好，肌肉松弛，患者安静无不适;2级为镇痛良好，肌肉较松弛，有轻度不适;3级为镇痛一般，需要辅助其他药物;4级为麻醉效果很差，无法进行手术，需要改全麻。③麻醉镇痛维持时间(min):是从注射局麻药完毕至患者感到手术部位出现疼痛或感觉恢复正常的时间。④感觉阻滞最高平面:用针刺法测定麻醉固定后的最高阻滞平面。⑤不良反应:包括头痛、恶心呕吐等。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验;计数资料采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学变化及麻黄碱用量比较 两组血流动力学变化，见表1。A组麻黄碱用量(17.5±3.8)mg，B 组为(18.1 ±4.1)mg，P ＞0.05。与麻醉前比较，麻醉后A、B两组MAP下降明显(P均＜0.05);A、B 组比较，P 均 ＞0.05。

表1 两组血流动力学变化(±s)

表1 两组血流动力学变化(±s)

注:与本组麻醉前比较，*P＜0.05

组别 MAP(mmHg) HR(次/min)A 组麻醉前 94.03 ±6.18 86.98 ±7.97麻醉后 86.16 ±6.55* 84.86 ±8.37 B组麻醉前 92.18 ±6.05 85.86 ±9.19麻醉后 84.15 ±6.98*81.81 ±8.13

2.2 两组麻醉效果比较 A组麻醉效果为0级29例、1级16例、2级1例，B 组分别为16、16、6例，P＜0.05。A 组感觉阻滞起效时间(4.7 ±1.4)min、感觉阻滞最高平面达到时间(237.6±18.0)min，B组分别为(4.9 ±2.1)、(230.5 ±17.1)min，P 均 ＞0.05;A 组感觉阻滞平面为 T4.8±0.4、镇痛维持时间(241.2 ±21.0)min，B 组分别为 T8.2±0.3、(178.3 ±17.2)min，P 均 ＜0.05。

2.3 两组不良反应比较 A组恶心呕吐9例、尿潴留5例，B组分别为11、7例，P均＞0.05;两组均未发生呼吸抑制。

3 讨论

传统的重比重药液用于腰麻，可通过调整头低脚高来升高麻醉平面，易于保证麻醉效果，故被广泛应用［2］。但重比重药液腰麻要求短时间内调整麻醉平面，如果平面调整不好，易使麻醉平面超过T4，血压下降明显［3］。重比重局麻药对血液动力学会产生影响，易发生低血压且出现较早;另外，高渗葡萄糖可能会引起神经脱髓鞘病变，局麻药混合高浓度葡萄糖脊麻可增加神经损伤的风险［4］。腰硬联合麻醉防止低血压是全髋置换手术的关键，方法很多但效果有限。等比重药液无上浮或下沉现象，易于留在注射部位的脊髓腔内，麻醉平面易于控制;等比重药液腰麻操作简单，局麻药在脑脊液的扩散受患者体位的影响比较小［5］。

罗哌卡因是一种新型的氨基—酰胺类局麻药，与布比卡因相比神经毒性和心脏毒性较小［6］，浸润麻醉时有较好的量效反应，阻滞运动神经能力较弱，只在应用过大剂量时才引起癫痫发作和心血管毒性反应。该药安全性较高，也是硬膜外术后镇痛较理想常用的药物［7，8］。舒芬太尼脂溶性是芬太尼的2倍，更易通过血脑屏障，鞘内注射可直接作用于脊髓后角胶质中的阿片受体从而提高痛阈，镇痛强度大，是芬太尼的4～5倍［9］。舒芬太尼在正常剂量范围内无呼吸抑制，对心血管系统影响轻微，椎管内镇痛作用明确。研究证明，脊髓背角阿片镇痛的机制至少部分通过P物质相关机制调节，其镇痛机制主要是由于C传入末梢阿片受体的激活，通过抑制电压—门控性钙内流而减少初级传入神经末梢兴奋性递质如P物质和谷氨酸的释放所致［10］。研究证实，舒芬太尼鞘内注射可缩短罗哌卡因腰麻的起效时间和达最高平面的时间，延长感觉平面消退时间和总镇痛时间，且有剂量相关性，两者合用可增加麻醉和镇痛效果［11］。夏令杰等［12］选择罗哌卡因与舒芬太尼并用，两者协同作用使镇痛效果更强，而运动阻滞可达最轻。杨晓燕等［13］研究提示，舒芬太尼对罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞的肌松效果无明显影响，可增强蛛网膜下腔阻滞的镇痛效果、抑制术中牵拉反应、增强患者术中舒适感。本研究结果表明，A组的麻醉效果明显优于B组、醉起效时间短于B组，B组镇痛维持时间短于A组、感觉阻滞最高平面低于A组。这说明罗哌卡因联合舒芬太尼可使麻醉效果得到协同而增强，从而延长术后开始应用镇痛药的时间。

舒芬太尼是芬太尼的衍生物，也有可能发生最严重的并发症呼吸抑制。但已有报道，在无痛分娩中大量鞘内应用舒芬太尼安全、有效［14］。Braga等［15］研究证实，舒芬太尼5 μg是蛛网膜下腔阻滞的最佳剂量。因此，本研究舒芬太尼采用的剂量是5 μg，从临床结果看，A组的最高阻滞平面明显高于B组，两组恶心呕吐的发生率无统计学差异。

综合所述，等比重罗哌卡因(7.5 mg)复合舒芬太尼(5 μg)腰麻应用于全髋置换术患者，可以增强麻醉效果，血流动力学稳定，不良反应少，因而是安全、可行的。

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