复方利多卡因乳膏在鼻内镜手术气管插管全麻中的应用

张晓晓，李树华，杨会明，胡越成

(1天津公安医院，天津300070;2天津警备区门诊部;3天津市胸科医院)

气管插管可引起多种并发症，其中以插管应激反应和术后咽喉痛最为常见［1］。全麻术毕拔管时，因麻醉减浅，吸痰、拔管对咽喉部及气管的刺激，常引起血压升高、心率(HR)增快和心律失常等心血管不良反应。预防全麻气管插管及拔管时的并发症，已备受临床重视。复方利多卡因乳膏涂布于气管导管表面，行气管表面黏膜麻醉是一种有效的方法［2，3］。2012 年1 ～4 月，我们将复方利多卡因乳膏应用于气管插管全麻，观察其降低全麻围拔管期心血管反应和术后咽喉痛的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 ASAⅠ～Ⅱ级择期行鼻内镜下鼻腔鼻窦手术患者80例，男46例、女34例，年龄37～71岁，体质量52～83 kg;患者均无酰胺类局部麻醉药过敏史，术前均无心、肺、肾等功能异常。将患者随机分为复R组和H组，每组40例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 术前30 min肌注苯海拉明40 mg、阿托品0.5 mg。患者入室时测定 SBP、DBP、HR为基础值，开放静脉通路，输注乳酸钠林格液。麻醉诱导均为咪唑安定0.05 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、维库溴铵 0.15 mg/kg、舒芬太尼 0.3 μg/kg。R 组于气管导管前段10 cm表面涂布复方利多卡因乳膏约1.0 g/10 cm2后再行插管，H组诱导后直接插管，要求插管1次成功。麻醉维持采用持续泵注丙泊酚4 ～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼 0.05 ～0.2 μg/(kg·min)，间断静注维库溴铵0.06 mg/kg维持肌松。术中据临床指征判断麻醉深度，调整麻醉药用量。术毕前8～12 min停止泵丙泊酚，前3 min停止泵瑞芬太尼。术毕静注新斯的明1～2 mg、阿托品0.5～1 mg拮抗肌松剂残余作用，吸痰并待有拔管指征后拔出气管导管。

1.2.2 观测指标 分别于麻醉前(T1)、拔管前1 min(T2)、拔管时(T3)、拔管后1 min(T4)、拔管后5 min(T5)时，记录两组 SBP、DBP、HR;记录两组 T1、T2、T3、T5时的 SpO2、RR，观察有无呼吸抑制。记录两组手术时间、术毕至自主呼吸恢复时间、拔管时间、清醒时间及拔管时躁动例数。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较用t检验，组内比较用单因素方差分析，不同时点样本比较用q检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组各时点SBP、DBP、HR变化，见表1。两组在拔管前后均无呼吸抑制，与麻醉前比较SpO2和RR无明显变化。R组手术时间为(130±24)min、术毕至自主呼吸恢复时间为(2±0.02)min、拔管时间为(6 ±0.21)min、清醒时间为(5 ±0.77)min，H组分别为(130±11)、(2±0.06)、(5±0.87)、(5 ±0.25)min，P 均 ＞0.05;拔管后 R 组发生躁动 2例(5%)，明显低于 H 组的 6例(15%)，P ＜0.05。术后随访，两组对拔管过程均有记忆，R组诉不适感4例，明显少于H组的15例，P＜0.05。

表1 两组各时点 SBP、DBP、HR 变化(n=40，±s)

表1 两组各时点 SBP、DBP、HR 变化(n=40，±s)

注:与同组 T1比较，*P ＜0.05;与 H 组比较，#P ＜0.01

组别 SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min)R 组T1 126.7 ±17.4 69.4 ±12.4 79.4 ± 6.6 T2 126.3 ±13.1# 76.5 ±11.4# 81.4 ± 7.3#T3 128.7 ±13.4# 79.1 ±13.9# 83.1 ± 8.5#T4 127.6 ±14.8# 80.1 ±10.2# 80.4 ±10.2#T5 127.4 ±19.0 77.1 ±11.2 77.8 ± 8.4 H组T1 127.4 ±14.7 68.6 ±12.7 78.3 ± 8.5 T2 142.7 ±18.3* 89.7 ±21.0* 86.7 ±12.1*T3 152.5 ±14.6* 94.7 ±15.4* 98.0 ± 7.8*T4 148.6 ±12.7* 93.7 ±19.2* 90.2 ± 8.8*T5132.2 ±16.7 73.5 ±11.8 80.2 ± 9.4

3 讨论

全麻对中枢神经系统抑制的程度可以控制和调节，当药物被代谢或从体内排出后，患者的神志及各种反射逐渐恢复，出现苏醒期，由于拔管、吸痰、机械通气等刺激使患者的交感—肾上腺系统兴奋［4］。为了缓解甚至消除气管导管刺激的不良反应，临床上常用麻醉药物如芬太尼、丙泊酚可抑制气管插管引起的黑伯反射和不良应激反应，但临床效果尚不十分令人满意，并且随麻醉的减浅，抑制作用减弱或消失［5］。

复方利多卡因乳膏为皮肤黏膜表面麻醉药，1 g含利多卡因25 mg、丙胺卡因25 mg。利多卡因和丙胺卡因是酰胺类局部麻醉药物，二者通过阻滞神经冲动产生和传导所需的离子流而稳定神经细胞膜，从而产生局部麻醉作用［6］。利多卡因为氨酰基酰胺类中效局麻药，具有起效快、弥散广、穿透力强、无明显扩张血管作用的特点;单独应用时麻醉作用可持续60～75 min，消除半衰期为96 min，肝内微粒体酶降解。丙胺卡因的结构与利多卡因很相似，易于分解，故毒性较为少见;起效时间比利多卡因慢，持续时间稍长。两者复合应用可以加强麻醉效应，弥补其不足，具有起效快，持续作用时间长的特点［7］。

复方利多卡因乳膏用于咽喉及气管内表面麻醉，可显著减少气管内插管全麻患者术后咽喉痛的发生率。其机制可能也同样与咽喉部及气管内充分的表面麻醉阻断了气管插管、留管及拔管所致的伤害性刺激的传入冲动有关［8，9］，并且充分表面麻醉能够直接抑制咽喉部机械感受器，预防气管插管心血管反应［10］。

气管导管前段和套囊表面的复方利多卡因乳膏与气管黏膜充分接触，在2 h后麻醉作用最强，正好作用于鼻内镜手术围拔管期，减少气管导管对咽喉、气管的强烈刺激，降低机体应激，减弱心血管的反应［11，12］。虽然，复方利多卡因乳膏咽喉和气管表面麻醉不如诱导前雾化吸入利多卡因能有效抑制插管即刻的心血管反应，但能迅速抑制插管后、留管时的心血管反应，而且，在预防全麻插管后咽喉痛和声音嘶哑方面，二者差异无统计学意义［13，14］。

综上所述，复方利多卡因乳膏可以有效抑制鼻内镜手术气管插管全麻所引起的插管应激反应和术后咽喉痛，可以推广使用。

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