脉波指示连续心排量监测技术在多发伤患者液体复苏中的应用

李 娟，徐 磊

(天津医科大学，天津300480)

随着交通和建筑业的发展，多发伤已成为危害人们生命健康的三大杀手之一，是ICU常见的危重病。严重创伤早期多存在有效血容量不足，如不及时处理，可导致重要组织器官灌注不足、无氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤以及内毒素移位等，最终导致多脏器功能衰竭而死亡［1］。如果补液过度，会加重心脏负担，引起各脏器严重水肿，延长住院时间，增加病死率。脉波指示连续心排量监测(PICCO)技术是一种对重症患者主要血流动力学参数进行监测的工具，具有简便、微创的特点。2011年1月～2012年12月，我们采用PICCO技术指导多发伤患者的液体复苏治疗，取得较好的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取天津市滨海新区汉沽医院ICU收治的多发伤患者36例，交通事故伤25例，高处坠落伤9例，重物砸伤2例，所有患者需使用呼吸机。将患者随机分为治疗组和对照组各18例。治疗组男 14例、女 4例，年龄(34.2±8.7)岁，APACHEⅡ评分(21.8 ±5.4)分;对照组男15 例、女 3例，年龄(35.1 ±8.9)岁，APACHEⅡ评分(20.9 ±4.9)分;两组一般资料均具有可比性(P均 ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 监测方法 治疗组经股动脉放置PICCO动脉导管，经颈内静脉或锁骨下静脉放置双腔或三腔中心静脉导管;每次测量时经中心静脉快速而稳定注入10～15 mL冰盐水(＜8℃)，根据患者体质量以及血管外肺水(EVLW)调节冰盐水的注射容量。计算机通过温度传感器的热敏电阻测量温度变化，画出热稀释曲线，并自动分析该曲线波形。结合PICCO导管测得股动脉压力波形，从而持续监测心排量(CO)、心排血指数(CI)、体循环血管阻力(SVR)、总舒张末期容量指数(GEDVI)、血管外肺水指数(EVLWI)、胸腔内总血容量(ITBV)、每搏变异指数(SVV)等。通常需要测定3次，求其平均值，并根据PICCO指标的动态变化指导液体复苏。对照组行中心静脉导管留置，根据中心静脉压(CVP)、血乳酸、心率(HR)及尿量等指导液体复苏。两组血压不能维持者，加用去甲肾上腺素。

1.2.2 指标观察方法 治疗前(T0)及治疗后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)，记录两组 HR、CVP、平均动脉压(MAP)、氧合指数(PaO2/FiO2);记录72 h复苏液体量、呼吸机应用时间、ICU住院时间，计算28 d内病死率。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各时点 HR、CVP、MAP、PaO2/FiO2比较见表1。

表1 两组各时点 HR、CVP、MAP、PaO2/FiO2比较(±s)

表1 两组各时点 HR、CVP、MAP、PaO2/FiO2比较(±s)

注:与同组 T0比较，#P ＜0.01;与对照组同时点比较，*P ＜0.01

组别 n HR(次/min) CVP(mmHg) MAP(mmHg) PaO2/FiO2 18 T0 124.2 ±10.9 4.2 ±1.2 84.2 ± 8.8 162.3 ±19.8 T1 118.3 ±10.7# 7.6 ±0.8# 92.5 ± 9.2# 215.3 ±20.1#T2 98.6 ± 9.5#* 7.8 ±1.1#* 93.6 ± 9.5#* 293.2 ±20.7#*T3 90.1 ± 9.2#* 8.1 ±0.9#* 92.9 ± 9.3#* 324.1 ±21.1#*对照组 18 T0 126.2 ±11.5 4.0 ±0.9 83.9 ± 8.6 159.9 ±18.9 T1 119.5 ±11.1# 7.8 ±1.0# 93.4 ± 9.4# 206.2 ±19.8#T2 116.3 ±10.8# 11.9 ±0.8# 116.7 ±10.6# 243.1 ±20.3#T3 114.2 ±10.4# 13.1 ±1.1# 123.5 ±11.2# 254.3 ±20.6治疗组#

2.2 两组72 h复苏液体量、呼吸机应用时间、ICU住院时间、28 d病死率比较 治疗组72 h复苏液体量(14 451.7 ±162.9)mL、呼吸机应用时间(7.1 ±3.57)h、ICU 住院时间(9.5 ±3.92)d、28 d 病死率11.1%，对照组分别为(21 520.6 ±178.2)mL、(15.2 ± 3.79)h、(22.1 ± 4.15)d、22.2%，P 均 ＜0.05。

3 讨论

多发伤患者伤情重、发展快，早期多存在有效血容量不足，但外伤后易出现低蛋白血症及毛细血管渗透综合征而导致各组织水肿，故应控制补液量、补液速度，以维持血流动力学稳定，保持组织灌注;同时，应防止容量负荷过重、液体量过大致血压升高，血液中凝血因子被稀释，导致失血症状继续加重［2］。CVP、肺毛细血管楔嵌压(PCWP)是目前临床常用的通过压力间接评价容量状态的指标，但其对容量判断的敏感性易受胸腔内压力、心脏及血管顺应性、瓣膜反流等的影响［3，4］，使其对容量负荷判断的准确性受到影响。有研究显示，对于严重创伤患者，用 PCWP和 CVP评估前负荷准确性明显减低［5］。

文献报道，PICCO技术可通过评价心脏前负荷指导容量管理和血管活性药的使用，能在避免容量负荷过多造成肺水肿的前提下保证脏器正常灌注［6］。PICCO还采用了新的监测指标即 ITBVI和EVLWI，二者能更准确、及时反映体内液体的变化及分布;而且，ITBVI和GEDVI等容量指标与心脏充盈量密切相关，不受呼吸运动和心肌顺应性影响，能准确、可靠地评估患者的容量状态，满足早期目标导向治疗(EGDT)快速达标的要求，对休克患者的液体复苏具有重要指导价值［7，8］。为尽早达到EGDT标准，将 GEDV ＜680 mL/m2、ITBV ＜850 mL/m2、SVV≥10%或血乳酸＞4 mmol/L作为开始液体复苏的指征。ITBVI、GEDVI及其容量复苏后的变化能准确、可靠地评估患者容量状态，对严重创伤患者的液体管理具有重要价值，故使用PICCO技术简便、微创、安全，在严重多发伤患者的抢救治疗中具有重要意义［9］。利用ELWI监测肺水肿，只要ELWI没有明显增高，就继续积极液体复苏，保证组织灌注、降低病死率［10］。

PICCO技术在严重创伤救治中的意义:①掌握心功能及血流动力学现状;②评估容量补充效果，提供容量补充指导;③预防容量负荷过重及肺水肿的出现;④提高对正性肌力及血管收缩药物治疗的疗效及不良反应掌握;⑤监侧容量变化，有助于少尿者及无尿者的容量评判。董化江等［11］将42例急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者随机分为限制性液体管理组和对照组，在保证组织灌注条件下依EVLWI、ITBVI水平实施液体管理，证实限制性液体管理组60 d病死率显著下降。而本研究也表明，在PICCO指导下，治疗组 HR、CVP、MAP、72 h 复苏液体量、呼吸机使用时间、ICU住院时间及病死率均显著低于对照组，PaO2/FiO2显著高于对照组。因此，使用PICCO技术可更好地评估患者液体负荷及全身灌注情况，精准地控制液体复苏，降低病死率。

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