手术清除卵巢子宫内膜异位囊肿对患者IVF-ET疗效的影响

杨 琨，罗海宁，张云山

(1天津医科大学，天津300070;2天津市中心妇产科医院)

体外受精—胚胎移植(IVF-ET)患者中10%～25%有子宫内膜异位症，其中17% ～44%为卵巢子宫内膜异位囊肿(简称巧克力囊肿)［1，2］。研究［3，4］表明，子宫内膜异位病灶隐匿产生的雌激素和孕激素会介导巨噬细胞、血管表皮生长因子、白介素-8对组织产生损伤，与此同时，受损伤的组织会产生相关炎性因子(如白介素-6、肿瘤坏死因子等)。异位病灶正是通过以上损伤机制对配子、胚胎、输卵管活力产生细胞毒性，使女性生育力下降，是否应在IVF前对巧克力囊肿进行手术清除尚有争议。2009年1月～2013年3月，我们观察了手术清除巧克力囊肿对患者行IVF-ET疗效的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准:①年龄＜45岁;②基础FSH值＜12 mIU/mL;③无男方因素导致的不孕、不合并其他已确诊或疑诊的不孕因素、非自然周期取卵;④依据其典型的临床症状和阴道B超成像，或手术病理确诊为巧克力囊肿。选择天津市中心妇产科医院生殖医学中心就诊、符合上述标准并行IVFET治疗者296例。其中，巧克力囊肿直径＜4 cm、IVF-ET前未经手术清除者65例(A组)，囊肿直径＜4 cm、IVF-ET前行手术清除者70例(B组)，囊肿直径＞4 cm、IVF-ET前未经手术清除者77例(C组);囊肿直径＞4 cm、IVF-ET前行手术清除者84例(D 组)。A 组年龄(32.77±3.35)岁、BMI为21.91 ±2.82、不孕病程(4.00 ±4.10)a，B 组年龄(32.29 ±3.82)岁、BMI为 23.06 ±4.11、不孕病程(2.71±2.63)a;两组一般资料具有可比性(P均＞0.05)。C 组年龄(33.33 ±3.58)岁、BMI为 22.08±2.26、不孕病程(4.37 ±3.18)a，D 组年龄(32.83±4.01)岁、BMI为21.40 ±2.98、不孕病程(3.40 ±2.99)a;两组一般资料具有可比性(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 B、D两组于 IVF-ET前行巧克力囊肿清除手术。根据患者的卵巢储备功能选择促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)长方案或短方案进行降调节，超促排卵选择r-FSH或HMG，并根据卵泡生长情况调整Gn用量;当主导卵泡直径达18～20 mm时，当晚肌注hCG;36 h后经阴道穿刺取卵，同时丈夫手淫取精，进行体外受精;体外培养72 h后行胚胎移植。以移植后14 d尿hCG阳性、血hCG＞25 mIU/mL确定为生化妊娠，以移植后第28天B超下见胎心搏动确定为临床妊娠。回顾性分析超促排卵过程中Gn总量、Gn天数、hCG日内膜厚度、内膜形态，以及各组获卵数、受精率、卵裂率、优胚率、临床妊娠率、流产率。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 控制性超促排卵过程中各组指标比较 A组A型内膜为42.92%，B 组为 76.91%;两组比较，P ＜0.05。C 组 A 型内膜为 54.88%，D 组为83.33%;两组比较，P＜0.05。各组Gn总量、Gn天数、hCG日内膜厚度比较，见表1。

表1 控制性超促排卵过程中各组Gn总量、Gn天数、hCG日内膜厚度比较(±s)

表1 控制性超促排卵过程中各组Gn总量、Gn天数、hCG日内膜厚度比较(±s)

注:与 A组比较，*P ＜0.05;与 C 组比较，#P ＜0.05

组别 n Gn总量(支)Gn天数(d)hCG日内膜厚度(mm)A组65 48.05 ±21.23 8.77 ±2.01 10.75 ±1.68 B 组 70 59.86 ± 5.18*13.29 ±4.35* 12.81 ±1.54 C 组 77 37.17 ±10.40 8.27 ±1.39 10.76 ±1.51 D 组 84 51.16 ±19.46#10.19 ±3.12#10.57 ±2.14

2.2 IVF-ET结局比较 A组获卵(13.53±11.01)个，B 组为(11.29 ±5.12)个;两组比较，P ＞0.05。C 组获卵(7.53 ±3.36)个，D 组为(8.43 ±6.62)个;两组比较，P＜0.05。各组受精率、卵裂率、优胚率、临床妊娠率、流产率的比较，见表2。

表2 各组受精率、卵裂率、优胚率、临床妊娠率、流产率比较(%)

3 讨论

巧克力囊肿往往会使卵巢组织受到压迫甚至变形，不利于医生B超下计数和测量卵泡，且穿刺取卵过程中也可能刺破巧克力囊肿造成感染，增加了取卵手术的难度。非手术治疗巧克力囊肿的优点在于费用低，避免了外科手术相关并发症的风险。GnRH激动剂能够使内异病灶缩小51%左右［5］，但对于不孕患者来说，手术清除巧克力囊肿仍然是常用方法。其优点在于可发现微小恶变，阻止巧克力囊肿因促性腺激素的刺激而进一步发展，但在清除病灶的过程中有恶性转移及感染的危险。

很多外科医生建议，直径＞3 cm的病灶会影响到卵泡的测量和取卵，应进行手术清除［6～8］。欧洲人类生殖与胚胎学会推荐，对直径＞4 cm的病灶进行腹腔镜下清除术［9］。有学者表示，是否进行手术取决于患者的年龄、卵巢手术史、卵巢储备功能、卵巢对激素刺激的反应以及内异病灶的大小。目前只有一项研究对IVF-ET前手术清除内异病灶和期待疗法进行了比较，结果表明，直径在3～6 cm的内异病灶进行手术清除后，患者需要更大剂量的促性腺激素，以及更长时间的卵巢刺激，获卵数量不及期待疗法组，两组临床妊娠率无明显差异［10］。这些数据未根据巧克力囊肿大小进行分组比较，本研究从一定程度上弥补了这一缺陷。本研究显示，对于直径＜4 cm的巧克力囊肿，无论是否进行手术清除病灶，两组间获卵数无明显差异，因为小的巧克力囊肿对B超计数和测量、取卵过程均无明显影响;而对于直径＞4 cm的巧克力囊肿，手术组获卵数要明显多于非手术组，这可能是由于较大的巧克力囊肿经过手术清除后，缓解了对卵巢皮质的压迫，且在一定程度上消除了取卵过程中的限制。

研究显示，巧克力囊肿患者进行手术清除后，卵巢储备功能会下降，2.4%的患者发生卵巢功能衰竭，30.4% 的患者囊肿复发［11～13］。本研究显示，无论巧克力囊肿大小，手术组Gn总量和Gn天数均高于非手术组，因此，手术对卵巢功能的损伤是不容忽视的。研究表明，子宫内膜异位症患者抗子宫内膜抗体表达增加，对孕激素产生拮抗作用，并使调节胚胎种植的整联蛋白表达减少［14，15］。因此，巧克力囊肿不但影响到卵巢的排卵功能，还使得子宫内膜容受性降低，对胚胎种植产生不利影响。本研究显示，无论巧克力囊肿大小，手术组A型内膜百分比高于非手术组;虽然巧克力囊肿未对内膜厚度产生明显影响，但内膜形态也是影响内膜功能的重要因素。因此，手术清除巧克力囊肿后对子宫内膜形态有一定的帮助。巧克力囊肿对盆腔微环境及血流等方面的改变不易测得，本研究通过比较内膜厚度和形态浅析其影响，尚有不足。

本研究显示，A组与B组间、C组与D组间受精率、卵裂率、优胚率均无明显差异，说明巧克力囊肿对受精卵的发育与成熟并未产生明显影响。但D组临床妊娠率明显高于C组，可能与D组内膜形态优于C组且获卵数较多有关。虽然A组与B组间、C组与D组间流产率无明显差异，但C组和D组的流产率均高于A组和B组，即当巧克力囊肿较大时，对胚胎的后期发育产生了更为不利的影响。

综上所述，不论巧克力囊肿大小，手术清除后卵巢对Gn的反应性均下降、内膜形态均改善。对于直径＜4 cm的巧克力囊肿，手术清除后临床妊娠率未提高，因此不提倡手术。对于直径＞4 cm的巧克力囊肿，手术清除可提高获卵数和临床妊娠率，可综合考虑患者自身情况决定是否手术。

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