开胸手术患者术后发生肺栓塞的危险因素分析

乔名坤，孙大强

(1天津医科大学，天津300070;2天津市胸科医院)

肺栓塞(PE)是外科围手术期致命的并发症之一，往往起病急、病情变化快、正确诊断率低、抢救成功率低［1］。PE基础病因广，识别并确定其高危人群，及时采取必要的防治措施，能有效降低PE的发生率及病死率。2008年8月～2012年8月，我们分析了开胸手术患者术后发生PE的危险因素。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择天津市胸科医院接受开胸手术治疗且术后发生PE的患者26例(病例组)，PE诊断标准参照《肺血栓栓塞症诊断和治疗指南》［2］，排除伴有PE危险因素的其他疾病患者。选取同期性别、手术术式匹配且开胸手术后未发生PE的56例患者作为对照组。两组术后均预防性应用抗凝药物处理。

1.2 方法 回顾性采集患者的临床资料，包括患者的年龄、吸烟史(20支/d，＞10 a)、术后卧床时间及基础疾病等，基础疾病包括慢性阻塞性肺病(COPD)、2型糖尿病(T2DM)、深静脉血栓(DVT)、肺癌。采用STATA18.0统计软件。单因素采用χ2检验，有意义的变量采用多因素Logistic回归分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析结果 见表1。

表1 单因素分析结果(例)

2.2 多因素Logistic回归分析结果 见表2。

3 讨论

研究结果表明，70% ～90%的栓子来源于DVT，而DVT患者中50%将发生肺血栓栓塞症(PTE)［3］。故现已将 PTE和 DVT统称为 VTE，而PTE和 DVT是同一疾病的两种表现。Li等［4］对322例双下肢DVT患者进行回顾性研究，发现其中108例合并无症状性PE。本研究结果显示，DVT是最大的危险因素，其OR值为42.114，与国外研究结果一致。

恶性肿瘤与静脉血栓形成之间存在一定的生物学关系，肺癌合并PE主要是由于机体血液的高凝状态所致。其主要机制有:①肿瘤细胞产生组织因子Ⅲ，与因子Ⅳ一起组成有效的促凝因子，进而通过外源性凝血途径直接激活因子Ⅹ;②肿瘤细胞可表达癌促凝素，它可以激活因子Ⅹ而不依赖其他凝血成分，导致血液中纤维蛋白、纤维蛋白原和纤维蛋白原降解物升高而表现为血液高凝状态;③肿瘤细胞还可以通过淋巴细胞的介导激活单核细胞，间接激活凝血;④肿瘤细胞能分泌血管生长因子，微血管的通透性增加，使凝血因子进入血管激活全身凝血过程［5］。蔡柏蔷等［6］对 239例 PE 进行回顾性分析，发现PE主要的基础病因是DVT、恶性肿瘤、心脏病、结缔组织疾病，其中恶性肿瘤位居第2位。尹梅等［7］研究发现，肺癌合并PE最重要的原因是血液处于高凝状态。本研究表明，肺癌的OR值为13.798，在纳入的研究因素中排第3位。

表2 多因素Logistic回归分析结果

本文研究结果显示，COPD是PE的独立危险因素，其 OR 值为9.962。Sidney等［8］研究表明，COPD患者发生PE及其他血栓事件的几率是非COPD患者的2倍。徐薛芬等［9］研究发现，COPD患者为PE的高发人群，当合并静脉血栓史、近期手术史、恶性肿瘤史、术后卧床≥7 d时更易并发PE。其原因主要是由于低氧血症使血管内皮功能受损，红细胞增加，血液黏滞;同时，因患者呼吸困难，利尿等引起脱水，致血液高凝状态;当发生肺心病、右心衰、活动减少、下肢肿胀、静脉回流障碍等会加速血栓形成。本研究显示，T2DM亦是PE的独立危险因素。张琳等［10］研究发现，DVT与餐后2 h血糖及血小板呈正相关。本研究显示，年龄越大，PE的发生率越高，其年龄 ＞50岁的 OR值为 4.978，与 Tillie-Leblond等［11］的研究结果相似。病例组的平均年龄偏高，其可能的原因有:①高龄患者常合并心脑血管疾病、恶性肿瘤、心衰、卧床等PE常见危险因素，心肺功能较差，静脉血流更滞缓，血液呈高凝状态;②老年人血管内膜粗糙、内膜受损增多、产生促凝物质增加，均与血栓形成密切相关［12］。李良等［13］研究发现，外科手术后卧床是引起PE的主要诱因。本研究表明，术后卧床＞3 d的患者更易发生PE。因手术后早期不能下床活动，使得肢体活动明显减少，丧失肌肉的按摩动作，静脉血流的驱动力降低，血流轴向运动减慢，血流停滞，因而导致血栓形成。

综上所述，开胸手术患者术后发生PE的危险因素主要有年龄 ＞50岁、COPD、T2DM、DVT、肺癌、术后卧床＞3 d。对于存在PE危险因素，特别是同时存在多种危险因素的患者，应加强预防和及时识别，可大大降低其发病率。

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