急性弛缓性麻痹合并鲍曼不动杆菌、鼻病毒感染1例

2014-05-08马敬仓

中国医药导报 2014年6期

关键词：脊髓灰质炎预防接种肌力

马敬仓

山东省菏泽市疾病预防控制中心，山东菏泽274010

急性弛缓性麻痹合并鲍曼不动杆菌、鼻病毒感染1例

马敬仓

山东省菏泽市疾病预防控制中心，山东菏泽274010

脊髓灰质炎；病毒；急性弛缓性麻痹；鲍曼不动杆菌；人鼻病毒

在控制、消灭脊髓灰质炎的进程中，疫苗使用和疾病监测是主要的策略[1-2]。目前，我国仍然主要使用口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（oral live attenuated poliovirus vaccine，OPV）。实践证明，OPV是非常安全有效的，但也有极个别受种者发生了不良反应，可有皮肤过敏反应、胃肠道反应、精神性反应，并可诱发和偶合多种疾病及婴儿猝死等[3]。近年来引起广泛关注的是疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎病例（vaccine associated paralytic poliomyelitis，VAPP）[4-5]，在2005～2008年中，我国部分省区预防接种异常反应监测发现，VAPP发病率分别为0.17/106[6]、0.18/106[7]。2011年4月~ 2013年10月菏泽市某乡镇预防接种门诊观察到1名男童在接种OPV后32 d发生了急性弛缓性麻痹（acute flaccid paralysis，AFP），先后在市级和省级医院就诊与治疗。为确定二者之间的关联性，市、县两级预防接种异常反应调查诊断专家组对该病例的发病情况进行了调查，现有关情况报道如下：

1 病例资料

1.1 一般情况

患者男，2010年12月4日出生，在当地预防接种门诊建证、建卡，接种记录包括乙肝疫苗一剂次（2010年12月4日、2011年1月4日），卡介苗一剂次（2010年12月4日），脊髓灰质炎疫苗一剂次（2011年2月4日）。否认重大疾病史、传染病史、输血史、手术外伤史、药物过敏史。属第1胎第2产，足月顺产，新法接生，“羊水轻度浑浊，出生后存在缺氧状况”（在省级医院就诊时，则述说为“生后无窒息”），出生体重3.45 kg。母乳喂养，否认父母近亲结婚，否认有传染病史和遗传病史。该患儿所服用OPV为北京天坛生物制品研究所生产，有产品质量合格证，批号为2009112106，有效期为2011年11月25日。

1.2 临床诊断、治疗

1.2.1 市级医院住院情况

患儿于2011年3月8日左右无明显诱因出现发热，体温37.5℃左右，家长为其口服瑞芝清，效果可。3月12日出现抽风1次，表现为双上肢抖动，脸色苍黄，持续几秒后缓解，体温波动在38.0℃左右，家长为患儿口服臣功再欣及肌注药物（具体药物不详），效果欠佳，无呕吐、皮疹、腹泻。2011年3月14日下午患儿出现喘憋、气促，无咳嗽、咳痰，在鄄城县人民医院给予静脉输液氨茶碱、地塞米松、溴己新、呋塞米、罗氏芬、痰热清，效果欠佳，3月15日早晨发热达38.8℃，于3月15日就诊菏泽市立医院。根据医院住院病历，入院查体：体温为38.8℃，脉搏为130次/min，呼吸频率为30次/min，体重为6.6 kg。神志不清，精神萎靡，浅昏迷状，反应迟钝，面色发花，双瞳孔小，约0.5 mm，对光反应差，口周发绀，咽部略红，呼吸急促，轻度点头呼吸，30次/min，三凹征（-）。肺部听诊：双肺呼吸音粗，可闻及大量干湿啰音、喘鸣音、痰鸣音、鼾音；心听诊：大量干湿啰音掩盖心音，未闻及杂音、心包摩擦音。腹软，肝肋下1.0 cm，脾肋下未及肿大、包块。四肢未见畸形，四肢无力，双足发凉，末梢循环差。入院诊断为：①毛细支气管炎（重型）；②中毒性脑病。治疗11 d病情无好转，2011年3月25日随转上级医院治疗。出院诊断为：①毛细支气管炎（重型）；②中毒性脑病；③呼吸衰竭。

1.2.2 省级医院住院情况

1.2.2.1 第一阶段（2011年3月25日~2011年4月5日）患者于2011年3月25日就诊于山东大学齐鲁儿童医院，该院儿科重症室（PICU）以“昏迷、呼吸困难10天为主诉”收入院。入院查体：体温35.8℃，脉搏120次/min，呼吸频率35次/min，体重7.6 kg，血压75/40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），昏迷状，压眶有反应，气管插管复气囊加压给氧无明显发绀。前囟平软，球结膜略水肿，口唇微绀，颈抵抗阳性，气管居中，胸廓起伏对称，双肺呼吸音粗糙，闻及较多中小水泡音及痰鸣音，心律齐，心音有力；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脏右肋下3.0 cm，质软，边钝；四肢肌力、肌张力偏低。入院诊断：①重症肺炎；②呼吸衰竭；③昏迷原因待查：a颅内感染，b中毒性脑病。患儿给予美罗培南、奈夫西林、阿莫西林、头孢哌酮等控制感染；予氨溴索、异丙托溴铵止咳化痰，磷酸肌酸、多种维生素营养支持；地塞米松、甲泼尼龙抗炎，鼠神经生长因子、甲钴胺、地巴唑营养神经，胞磷胆碱及免疫球蛋白等血液制品支持治疗，并给予持续呼吸机机械通气等。在进入PICU后进行辅助检查，主要项目包括急查血气分析：pH 7.44，氧分压（PO2）255 mm Hg，二氧化碳分压（PCO2）36 mm Hg，碳酸氢盐（HCO3）24.5 mmol/L，BE 0.5 mmol/L，血氧饱和度（SpO2）100%。胸片：双肺炎症改变。脑脊液常规：无色，透明，蛋白507.5mg/L，糖3.2 mmol/L，检菌（-），白细胞计数0.004×109/L，单个核细胞4个，分叶核细胞质0个，氯化物114mmol/L。血常规：白细胞14.7×109/L，血红蛋白125 g/L，血小板165×109/L，中性细胞百分比45%。人鼻病毒抗体IgM弱阳性。颅脑、脊髓MRI：脑实质未见异常信号；T11~L1水平脊髓内异常信号，符合炎性水肿MR表现；颈髓信号改变？痰培养：鲍曼不动杆菌。神经电图、肌电图检测提示四肢神经源性损害。生化Ⅱ检测：钾3.14 mmol/L，钠120 mmol/L，钙2.32 mmol/L，二氧化碳27.5mmol/L，阴离子间隙3 mmol/L，磷1.01 mmol/L，镁1.16mmol/L，碱性磷酸酶129 U/L。至2011年4月5日患者病情好转，出院诊断：①脑脊髓炎；②重症肺炎；③呼吸衰竭。该患儿在住院时，当地疾病预防控制中心（CDC）专业人员于2011年4月4日、4月5日对患儿分别采集了两份大便标本，2011年4月20日冷藏下送省级CDC检测，省级CDC于2011年4月20日开始检测，并于2011年5月10日发出检测报告：两份标本均未检出Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型脊髓灰质炎病毒和其他肠道病毒。

1.2.2.2 第二阶段（2011年4月5日~2011年11月13日）患儿于2011年4月5日转诊于山东大学齐鲁儿童医院康复中心，以“脑脊髓炎（恢复期）并四肢瘫、肺炎（恢复期）”收入院。体格检查：体温36.7℃，脉搏115次/min，呼吸频率20次/min，体重8 kg，神志清，表情显呆滞，哭闹时左侧眼裂大，不能闭合。双肺呼吸音粗糙，可闻及少许痰鸣音。仰卧位检查：头居中，不能左右转头，姿势对称，四肢无自动活动；俯卧位检查：臀头同高，不能抬头；坐位：全前倾；立位：扶站双下肢不支持；体位转换：不能仰卧位转俯卧位，不能俯卧位转仰卧位。神经反射检查：原始反射中，吸吮反射、握持反射、听觉颜面反射、足把握反射未引出，视觉颜面反射和侧弯反射引出；立直反射中，颈立直反射未引出，躯干立直反射未出现；平衡反射未引出；生理反射中，腹壁反射、提睾反射、膝反射、跟腱反射均未引出；病理反射中，Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征均阴性，踝阵挛阴性；四肢肌张力低，肌力Ⅰ级；关节活动范围检查：足背屈30°，腘角180°，内收肌角170°，围巾征肘关节达中线。康复中心给予功能训练、推拿、蜡疗、导平、电针灸及鼠神经生长因子、高压氧等综合康复治疗222 d，患儿双上肢及左下肢有自主活动，右下肢自主活动少，病情好转出院。1.2.2.3第三阶段（2012年1月30日~2012年7月14日）患儿于2012年1月30日以四肢无力11个月为主诉在山东大学齐鲁儿童医院康复中心第3次住院治疗。入院体格检查：体温36.5℃，脉搏120次/min，呼吸频率26次/min，体重13 kg，神志清，营养良好，反应一般，哭闹时左侧眼裂大，不能闭合，口角向右侧歪斜，左侧鼻唇沟变浅。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音，心脏听诊无异常，腹平坦。仰卧位检查：头居中，能左右转头，左上肢、左下肢、右下肢主动活动少，双下肢呈蛙位状，右侧膝关节不能离床；俯卧位检查：能手支撑保持30 s；坐位：右手支撑能半前倾坐位保持60 s；立位：扶站双下肢不支持；体位转换：能仰卧位转俯卧位，能俯卧位转仰卧位，不能仰卧位转坐位；异常姿势：双足及左腕下垂，右足内翻；精细动作：右手能大把抓物，不能捏取小物品。左手不能抓物，不能自主握拳。神经反射检查：原始反射中，视觉颜面反射和听觉颜面反射引出，侧弯反射未引出；立直反射中，颈立直反射未引出，躯干立直反射出现，落下伞反射引出，左侧不充分；平衡反射未引出；生理反射中，腹壁反射、膝反射、跟腱反射均未引出；病理反射中，双侧Babinski征阳性，Chaddock征，Oppenheim征，Gordon征均阴性，踝阵挛阴性；四肢肌张力低；关节活动范围检查：足背屈70°，腘角170°，内收肌角180°，围巾征右侧肘关节近中线，左侧肘关节达中线；肌力：左侧三角肌肌力0级，右上肢、左上肢肱三头肌、肱二头肌肌力Ⅲ＋，左腘绳肌肌力Ⅲ级，右绳子股、双股四头肌肌力Ⅱ-级，左侧胫骨前肌肌力Ⅱ-级，右侧胫骨前肌肌力Ⅰ级。该康复中心继续给予功能训练、推拿、蜡疗、导平、电针灸及鼠神经生长因子等综合康复治疗166 d，患儿病情略有好转出院。

1.3 市级预防接种异常反应调查诊断专家组体检与诊断

应患儿家长申请，2013年10月27日市级预防接种异常反应调查诊断专家组调阅了有关资料，并对患儿进行了体检：一般情况可，营养中等。双眼闭合可，左鼻唇沟稍浅。四肢肌张力低，右上肢肌力基本正常，左上肢近端肌力Ⅱ级，远端0级，双下肢近端Ⅱ级，远端0级，双足下垂，腱反射弱，双侧Babinski征阴性，左上肢肌肉明显萎缩。根据病历资料、省级CDC实验室检测结果，对照中华人民共和国卫生行业标准WS294-2008《脊髓灰质炎诊断标准》，认为该病例的临床表现符合急性弛缓性麻痹，标本中未分离出脊髓灰质炎疫苗病毒，不符合WS294-2008《脊髓灰质炎诊断标准》中的“服苗者疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎病例”标准，但综合各方面的资料与因素，认为此病例临床符合VAPP。

2 讨论

在2004年，世界卫生组织（WHO）曾提出把灭活的脊髓灰质炎疫苗（IPV）用于OPV使用国家的意见书，目前西方发达国家主要使用IPV，而发展中国家包括我国在内仍主要使用OPV[8]。预计随着我国国民经济的发展和公共卫生资源的投入增加，我国应用IPV的数量将会逐步增加，甚至取代OPV，发生VAPP的数量将会进一步的减少、直至消失。

本研究患儿的主要诊断是脑脊髓炎，属于甲胎蛋白的一个类型，在发病经过6个月的恢复期后，仍然遗留肢体麻痹症状。根据WS294-2008《脊髓灰质炎诊断标准》，服用OPV后到发生VAPP可有4~35 d的潜伏期，而该患儿正是在服用OPV后32 d左右发病，仍在4~35 d的范围内，在时间上有先后的顺序。根据本地以前开展诊断调查的经验[9]，在做出VAPP诊断时，病例的实验室证据必须十分完善，对标本中的病毒分离要达到“只分离到脊髓灰质炎疫苗病毒，该病毒和原始疫苗病毒相比，VP1区基因序列变异< 1%”标准。虽然该病例早期采集到双份标本，但送检时间稍有迟缓，标本中并未分离到任何病毒，显然缺少WS294-2008《脊髓灰质炎诊断标准》中VAPP诊断所必需的实验室证据。

人鼻病毒是引起人类呼吸道感染最常见的病毒病原，血清型多，呼吸道上皮细胞是此类病毒感染的靶细胞，可导致严重的下呼吸道感染[10]。近年来，应用反转录聚合酶链反应（RT-PCR）方法开展人鼻病毒检测，国内已经有较多的报道，不同人群中人鼻病毒的检出率不同。张志勇等[11]调查了2006~2007年重庆地区急性呼吸道感染住院儿童人鼻病毒的检出情况，标本阳性率为15.6%（61/390）。谢正德等[12]调查了2007年 3月~2010年3月急性下呼吸道感染患儿共1914例，在＜1岁组检出率达到36.2%。孔梅等[13]对天津地区202例儿童标本检测，人鼻病毒检出阳性率为19.8%。文中患儿在住院期间，鼻病毒抗体IgM检测弱阳性，提示近期存在人鼻病毒感染，应是发生重症肺炎、呼吸衰竭的重要原因。

不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行，已成为我国院内感染最重要的病原菌之一，可引起医院获得性肺炎、血流感染、腹腔感染、中枢神经系统感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感染等[14]。本研究患儿在山东大学齐鲁儿童医院PICU住院期间，痰培养检出鲍曼不动杆菌，提示此种细菌也是患者肺部感染的重要因素。

在预防接种异常反应调查诊断中，WS294-2008《脊髓灰质炎诊断标准》对VAPP的诊断发挥了重要指导作用，但也有值得商榷的地方。因为在平常实际临床工作中，临床医生诊断疾病并不完全依据实验室数据，同时也不能排除OPV在患儿发生脑脊髓膜炎中的作用。另外，该患儿的大便标本送检时间没有在7 d内送到省级脊髓灰质炎实验室，存在瑕疵。因此，在市级开展预防接种异常反应调查诊断时，与以往本地类似病例预防接种异常反应调查诊断的方法不同[9]，参照《脊髓灰质炎诊断标准》（WS294-2008），根据该患儿服苗史、临床表现、辅助检查结果，做出VAPP的临床诊断。

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