右美托咪定腹横肌平面阻滞对腹腔镜结肠根治术后恢复的影响

周媛，钱家树，薛灵芝，曹苏，丁晶晶

右美托咪定腹横肌平面阻滞对腹腔镜结肠根治术后恢复的影响

周媛1，钱家树2，薛灵芝1，曹苏1，丁晶晶1

目的观察腹腔镜下结肠根治术后右美托咪定超声引导下腹横肌平面(TAP)阻滞的镇痛效果，及其对早期恢复的影响。方法腹腔镜下结肠癌根治术患者40例均分为右美托咪定组(DEX组)和对照组(CON组)。手术结束后在超声引导下行TAP阻滞。DEX组予右美托咪定1 μg/kg+0.25%罗哌卡因至20 ml，CON组予0.25%罗哌卡因20 ml。记录术后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h静息状态、咳嗽时疼痛视觉模拟评分(VAS)和Ramsay评分，记录最高感觉阻滞平面、感觉阻滞维持时间、术后首次镇痛泵按压时间和术后第一天总按压次数和舒芬太尼用量，患者术后首次排气时间、进食时间和住院时间。结果术后2 h、6 h、12 h，DEX组VAS评分显著低于CON组(P＜0.001)，Ramsay评分明显高于CON组(P＜0.01)；DEX组较CON组感觉阻滞维持时间显著延长(P＜0.001)，首次镇痛泵按压时间显著较晚(P＜0.001)，镇痛泵按压次数显著减少(P＜0.001)，舒芬太尼用量显著减少(P＜0.001)；DEX组术后首次排气时间、进食时间和出院时间显著早于CON组(P＜0.001)。结论右美托咪定能显著增强罗哌卡因的TAP阻滞效果，减轻术后疼痛，促进术后恢复。

右美托咪定；罗哌卡因；腹横肌平面阻滞；超声引导；术后恢复

[本文著录格式]周媛，钱家树，薛灵芝，等.右美托咪定腹横肌平面阻滞对腹腔镜结肠根治术后恢复的影响[J].中国康复理论与实践,2014,20(12):1171-1174.

腹腔镜手术具有创伤小的优势，但术后早期伤口痛、气腹刺激所引起的肩背痛，仍然是影响患者快速康复的重要因素之一[1]。腹横肌平面(transverses abdominis plane,TAP)阻滞能够有效阻断腹壁前侧的感觉神经支配，在超声引导下用于下腹部手术术后镇痛已有较多报道[2-5]，但单纯应用局麻药由于镇痛时间较短限制了其临床应用。本研究联合应用右美托咪定和罗哌卡因进行超声引导下TAP阻滞，观察其对腹腔镜升结肠癌根治术后疼痛的控制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2012年6月～2014年6月行腹腔镜升结肠癌根治术的患者40例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。分为右美托咪定(DEX)组(n=20)和对照(CON,n=20)组。排除有慢性疼痛、腹部手术史、凝血功能异常、重要脏器功能障碍、酰胺类局麻药过敏、精神病、语言沟通障碍以及术中需要开腹者。两组患者性别、年龄、体重、身高方面均无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

腹腔镜手术由同一个治疗小组承担。手术方式均为右半结肠切除术。

本研究经本院医学伦理委员会批准，患者或其家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉和静脉镇痛

入室后检测心电图、无创血压和血氧饱和度。麻醉诱导予咪唑安0.02 mg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg。气管插管，机械通气控制呼气末CO2分压(EtCO2)为35～40 mmHg。麻醉维持以丙泊酚、顺苯磺酸阿曲库铵和瑞芬太尼持续泵入。气腹结束，伤口缝合覆盖后，行超声引导下双侧TAP阻滞。操作结束停止麻醉药，待自主呼吸恢复满意后拔出气管导管，连接静脉自控镇痛泵(PCIA)送返病房。PCIA用药为舒芬太尼5 μg/kg稀释至100 ml，参数设置为负荷量2 ml，背景剂量2 ml/h，单次剂量2 ml，锁定时间10min。

1.2.2 超声引导TAP阻滞

采用便携彩色多普勒超声诊断仪(Micro-Maxx,美国索诺声公司)，6～13 MHz线阵探头。采用Hebbard等方法[4]。患者取仰卧位，定位髂嵴、肋缘和腋中线。碘伏消毒局部皮肤，超声探头涂抹超声耦合剂后套无菌手套，于腋前线髂嵴与第12肋骨间缓慢移动，获得超声声像图。穿刺使用20 G局麻针(德国Braun公司)，于探头一侧进针，在实时超声引导下使针尖到达腹外斜肌和腹横肌之间的筋膜平面，推注生理盐水2 ml观察到两层肌肉筋膜层分开后，DEX组注入右美托咪定1 μg/kg+0.25%罗哌卡因至20 ml，CON组注入0.25%罗哌卡因20 ml，可见药物在间隙中扩散。同法进行对侧TAP阻滞。

1.2.3 术后措施

①镇痛：术后使用静脉镇痛泵止痛48 h。②饮水与进食：麻醉清醒，生命体征平稳后，每45分钟予温水5 ml润湿口腔；术后8 h左右听诊若有肠鸣音，无需等肛门排气即可进食。进食先以流质为主，若无不适改半流饮食，逐步过渡到普通饮食。③鼓励尽早下床活动。④适时拔出导尿管及其他引流管。

1.3 观察指标

①术后2 h、6 h、12 h、24 h和48 h患者静息及活动状态(咳嗽)时疼痛采用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)进行评定：0分为无痛；1～3分为有轻微疼痛，但可以忍受；4～6分为中度疼痛但不影响睡眠，尚可忍受；7～9分为重度疼痛，影响睡眠；10分为剧烈疼痛，严重影响睡眠，无法忍受。②术后2 h、6 h、12 h、24 h和48 h采用Ramsay镇静评分进行评定：1分为焦虑不安；2分为合作定向良好；3分为困倦嗜睡，但对指令有反应；4分为熟睡，但弹扣眉间刺激时反应活跃；5分为熟睡，弹扣眉间刺激反应迟钝；6分为睡熟，弹扣眉间刺激无反应。③测术后最高感觉阻滞平面，记录感觉阻滞维持时间(阻滞给药至阻滞平面完全消失时间)。④记录首次镇痛泵按压时间以及术后第1天镇痛泵按压次数和舒芬太尼用量。⑤记录术后首次排气时间、进普通食物时间和住院时间。⑥观察并记录有无右美托咪定引发心率减慢的副作用以及局麻药中毒、内脏损伤、股神经阻滞等TAP阻滞相关并发症。

1.4 统计学分析

应用SPSS 17.0统计软件进行分析。正态分布计量资料以(±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 镇痛镇静效果

术后2 h、6 h、12 h静息和咳嗽时DEX组VAS评分均显著低于CON组(P＜0.001)，Ramsay镇静评分明显高于CON组(P＜0.01)；术后24 h、48 h两组静息和咳嗽时VAS评分及Ramsay镇静评分无显著性差异。见表2～表4。

表2 两组阻滞后各时间点静息时VAS评分比较

表3 两组阻滞后各时间点咳嗽时VAS评分比较

表4 两组阻滞后各时间点Ramsay评分比较

术后两组最高感觉阻滞平面都在T10左右，没有明显差别。DEX组感觉阻滞维持时间较CON组显著延长(P＜0.001)，DEX组首次镇痛泵按压时间显著晚于CON组(P＜0.001)，DEX组镇痛泵按压次数显著少于CON组(P＜0.001)，DEX组术后第1天舒芬太尼用量明显小于CON组(P＜0.001)。见表5。

2.2 术后肠道恢复

DEX组首次排气时间、进普通食物时间明显早于CON组(P＜0.05)；DEX组术后平均住院时间较CON组明显缩短(P＜0.05)。见表6。

2.3 副作用

两组均未观察到与右美托咪定和TAP阻滞相关的不良反应和并发症。

表5 两组镇痛效果指标比较

表6 两组术后肠道康复指标比较

3 讨论

快速康复外科(fast-track surgery,FTS)理念是指通过综合运用减少手术应激、微创手术、疼痛管理、加强营养、早期下床活动等围手术期多学科技术措施，控制围手术期病理生理反应，减少手术应激及并发症，加速患者术后康复，改善预后[6]。

腹腔镜技术作为FTS重要举措在腹部外科中广泛应用。腹腔镜技术明显改善患者术后康复状况[7]，但长时间气腹对腹膜、血管、神经的损伤性牵张，炎性介质释放所致的术后疼痛和术后肠功能紊乱，都延迟了患者早期活动，影响患者的早期康复[1]。

FTS理念是一种多学科多措施共同协作的复杂过程，麻醉管理是FTS关键环节之一。近年来，麻醉学科在优化镇痛模式和调整用药策略方面不断革新，推动了FTS理念在围手术期的发展[8]。本研究在TFS理念指导下，探讨右美托咪定复合罗哌卡因进行超声引导下TAP阻滞，观察对腹腔镜升结肠癌根治手术后疼痛的控制，研究其对快速康复的影响。

术后有效镇痛是FTS理念的重要内容之一，可以改善患者焦虑心情，是早期活动和早期进食的前提。传统的静脉自控给药镇痛以阿片类药物为主，可能导致急性阿片类药物耐受、痛觉增敏、呼吸抑制和肠麻痹，不利于患者术后活动；而硬膜外术后镇痛由于易导致血流动力学改变和潜在硬膜外穿孔、血肿、感染等并发症，在微创手术中受到限制。因此，多模式联合镇痛，即联合应用两种以上镇痛方法或镇痛药物，是推动FTS的重要措施之一[9-10]。

随着神经刺激仪、超声等可视化技术的普及，神经阻滞技术因具有呼吸循环稳定、术后并发症少、镇痛完善等优点被广泛认可。超声引导下TAP阻滞是一种影像与神经阻滞相结合的新技术，能有效减轻下腹部手术患者的疼痛，对呼吸、循环和自主神经系统影响小，定位准确，安全性高，在国内已逐步应用于多种下腹部手术的术后镇痛[5,11-13]。

罗哌卡因具有毒性低、良好的感觉运动阻滞分离的特性，广泛应用于TAP阻滞；然而其作用时间短，镇痛效果有限，限制了临床应用。右美托咪定是一种新型特异性高选择性α2肾上腺能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、交感阻滞作用，且无呼吸抑制作用[14]。研究表明，术中应用右美托咪定可改善局麻药外周神经阻滞及椎管内镇痛效果[15-16]，减少术后阿片类药物的用量。

本研究结果显示，右美托咪定能增强罗哌卡因的神经阻滞效果和镇静效应。右美托咪定可能是通过减轻炎症反应、优化微环境、抑制去甲肾上腺素释放、阻断伤害性疼痛信号的传导[15-16]和抑制阳离子超极化而延长神经阻滞时间[17]等多种机制，增强罗哌卡因的神经阻滞效果。其镇静效应可能是由于右美托咪定缓慢吸收入血后，作用于外周和中枢α2肾上腺能受体[14]的缘故。更好缓解疼痛，抑制应激反应，有利于患者休息与康复。

术后24 h、48 h两组VAS评分和Ramsay评分差异无统计学意义，考虑因为TAP阻滞的效果已经基本消退。

本研究还发现，加用右美托咪定后，在增强镇痛镇静效果的同时，还能减少阿片类药物用量。首次排气时间以及普通食物进食时间都明显提前，平均住院时间明显缩短。阿片类药物静脉镇痛泵镇痛虽然效果确切，但难以对创口部位产生特异性镇痛作用；而且围术期镇痛过度依赖阿片类药物引起的肠功能紊乱会耽搁患者的早期进食，不利于早期下床活动和肠功能恢复；阿片相关副作用影响患者的满意度和早期出院。最新的FTS原则已经认识到阿片相关副作用的严重性，提倡减少阿片类药物的用量。术后尽早恢复正常经口饮食可以缩短肠麻痹时间，保护肠功能屏障，减少静脉输液和胰岛素抵抗，提高抗感染能力，也是FTS中的一个重要环节。

综上所述，右美托咪定复合罗哌卡因行超声引导下TAP阻滞，可增强腹腔镜升结肠癌根治术后的镇痛效果，对患者全身影响小，有利于患者早期床边活动和体力恢复，明显缩短住院时间。该方法操作简便，安全可靠，应用于FTS临床实践能有效加速术后康复。

[1]Bisgaard T.Analgesic treatment after laparoscopic cholecystectomy:a critical assessment of the evidence[J].Anesthesiology, 2006,104(4):835-846.

[2]Milan ZB,Duncan B,Rewari V,et al.Subcostal transversus abdominis plane block for postoperative analgesia in liver transplant recipients[J].Transplant Proc,2011,43(7):2687-2690.

[3]Hebbard PD,Barrington MJ,Vasey C.Ultrasound-guided continuous oblique subcostal transverses abdominis plane blockade:description of anatomy and clinical technique[J].Reg Anesth Pain Med,2010,35(5):436-441.

[4]Wu Y,Liu F,Tang H,et al.The analgesic efficacy of subcostal transversus abdominis plane block compared with thoracic epidural analgesia and intravenous opioid analgesia after radical gastrectomy[J].AnesthAnlg,2013,117(2):507-513.

[5]张学政,王权光,周颖,等.超声引导腹横肌平面阻滞用于改善腹腔镜胆囊切除术后镇痛质量的临床观察[J].北京医学, 2013,35(4):275-277.

[6]Kehlet H,Wilmore DW.Fast-track Surgery[J].Br J Surg, 2005,92(1):3-4.

[7]Li P,Fang F,Cai JX,et al.Fast-track rehabilitation vs conventional care in laparoscopic colorectal resection for colorectal malignancy:a mata-analysis[J].World J Gastroenterol,2013, 19(47):9119-9126.

[8]梁长新,周岩冰,王世端.麻醉在加速康复外科中的作用[J].中华实用诊断与治疗杂志,2012,26(1):9-11.

[9]金毅,邵芹,李伟彦.快通道麻醉在加速康复外科中的作用[J].实用临床医药杂志,2007,11(5):15-20.

[10]马恒涛,谭黄业,樊献军,等.快速康复外科理念在创伤性消化道损伤手术麻醉期管理中的应用[J].中国普通外科杂志, 2013,22(10):1370-1373.

[11]王玉群.罗哌卡因腹横机平面阻滞在妇科手术术后镇痛效果的观察[J].中国医药指南,2013,32(11):438-439.

[12]林丽丽,赵延华,王豆豆.腹横肌平面阻滞用于剖宫产术后镇痛[J].临床麻醉杂志,2009,25(7):591-593.

[13]魏颖,陈小琳,王菁.超声引导下腹横肌平面阻滞用于小儿阑尾术后镇痛的临床研究[J].福建医药杂志,2013,35(4):9-12.

[14]Gerresheim G,Schwemmer U.Dexmedetomidine[J].Anaesthesist,2013,62(8):661-674.

[15]Esmaoglu A,YegenogluF,Akin A,et al.Dexmedetomidine added to levobupivacaine prolongs axillary brachial plexus block[J].AnesthAnalg,2010,111(6):1548-1551.

[16]EL-Hennawy AM,Abd-Elwahab AM,Abd-Elmaksound AM, et al.Addition of clonidine or dexmedetomidine to bupivacaine prolongs caudal analgesia in children[J].Br J Anaesth,2009, 103(2):268-274.

[17]Brummett CM,Hong EK,Janda AM,et al.Perineural dexmedetomidine added to ropivacine for sciatic nerve block in rats prolongs the duration of analgesia by blocking the hyperpolarization-activated cation current[J].Anesthesiology,2011,115 (4):836-843.

Effect of Ultrasound-guided Subcostal Transverses Abdominis Plane Block with Dexmedetomidine after Laparoscopic Radical Operation on Colon

ZHOU Yuan,QIAN Jia-shu,XUE Ling-zhi,CAO Su,DING Jing-jing.Department of Anesthesiology,Affiliated Hospital of Nantong University,Nantong,Jiangsu 226001,China

ObjectiveTo investigate the effect of ultrasound-guided subcostal transverses abdominis plane(TAP)block with dexmedetomidine after laparoscopic radical operation.Methods40 patients underwent laparoscopic radical operation for colorectal cancer were randomized into dexmedetomidine group(group DEX)and control group(group CON).All the patients received ultrasound-guided subcostal TAP block after operation,Group DEX with dexmedetomidine 1 μg/kg and 0.25%ropivacaine to 20 ml,and group CON with 0.25%ropivacaine 20 ml.All the patients were assessed with Ramsay scores and the pain at rest and on coughing were assessed with Visual Analogue Scale(VAS),2,6,12,24 and 24 hours after operation.The highest level and the duration of sensory blockade,the first time and the total times of pressing the analgesia pump in the first day after operation,and the requirements of sufentanil were recorded.First flatus time,first diet time and the length of hospital stay were compared.ResultsThe scores of VAS were significantly less(P＜0.001),and the Ramsay scores were more in the group DEX than in the group CON(P＜0.01)2,6 and 12 hours after operation;with the longer time of sensory blockade(P＜0.001),the later to first press the analgesia pump(P＜0.001),the less frequence of pressing the analgesia pump(P＜0.001),and less dosage of sufentanil(P＜0.001).The first flatus time,first diet time were significantly earlier in the group DEX than in the group CON (P＜0.001),with the less length of total hospital stay(P＜0.001).ConclusionDexmedetomidine can promote the anaesthesia of ultrasound-guided subcostal TAP block with ropivacaine and improve the recovery after laparoscopic radical operation.

dexmedetomidine;ropivacaine;transverses abdominis plane block;ultrasound-guide;recovery after operation

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.12.020

R735.3

A

1006-9771(2014)12-1171-04

2014-09-01

2014-11-14)

1.南通大学附属医院麻醉科，江苏南通市226001；2.浙江省台州市中心医院，浙江台州市318000。作者简介：周媛(1981-)，女，汉族，江苏南通市人，硕士，主治医师，主要从事麻醉工作。通讯作者：丁晶晶，男，汉族，主治医师。E-mail:ntmc00115344@163.com。