血糖变异性对T2DM患者肾病发生发展的影响

张丽敏，高燕，毕朝煜，李敬，刘占全，贾艳辉，陈骅

(河北大学附属医院肾内科，河北 保定 071000)

血糖变异性对T2DM患者肾病发生发展的影响

张丽敏，高燕，毕朝煜，李敬，刘占全，贾艳辉，陈骅

(河北大学附属医院肾内科，河北 保定 071000)

目的探讨血糖波动与Ⅱ型糖尿病(T2DM)患者发生糖尿病肾病(DN)的相关性。方法选取2011年1月至2013年1月在我院住院的T2DM患者共60例。根据即时尿标本的白蛋白/肌酐比率将患者分为三组，单纯糖尿病组(DM组)20例、早期糖尿病肾病组(EDN组)18例和临床糖尿病肾病组(DN组)22例。采用全天多点血糖测定评价血糖的变异，生化检查患者空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血肌酐(Scr)、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(CysC)。结果DN组的血压、HbAlc、Scr、CysC以及最大血糖波动幅度(LAGE)、全天血糖值标准差(SDBG)、曲线下面积(AUG)显著高于DM组和EDN组(P＜0.05)，且EDN组的CysC以及LAGE、SDBG、AUG高于DM组(P＜0.05)。结论T2DM患者的血糖波动与糖尿病肾病的发生和发展有关。

Ⅱ型糖尿病；糖尿病肾病；血糖变异性

糖尿病肾病(DN)是常见的糖尿病并发症，其发病机制为糖尿病造成肾小球血管的硬化，最终造成一系列肾病表现，主要为蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高血压、氮质血症，并有空腹血糖增高以及糖尿病症状[1-2]。随着我国老龄化加重，Ⅱ型糖尿病(T2DM)患病率逐渐上升，糖尿病并发的肾脏疾病成为近年来糖尿病患者的主要致死、致残原因[3]。临床上普遍认为，控制血糖可降低DN的发生率，并且通过测量糖化血红蛋白(HbAlc)可预测糖尿病并发症发生风险。但HbAlc敏感性不足，造成临床上一些DN患者可出现HbAlc＜9%的情况[4]。有研究显示，除HbAlc外，患者的血糖波动可促进糖尿病血管并发症的发生发展，因此本研究旨在探讨T2DM患者发生DN时的血糖变异性，以及该变异性的临床意义，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2011年1月至2013年1月于本院住院治疗的T2DM患者共60例，所有患者均符合1999年WHO推荐的糖尿病诊断分类标准，使用Mogen-son DN分期标准对DN进行诊断。排除标准：应激状态、病情不稳定、原发肾脏疾病、泌尿感染和近期使用影响肾功能药物的患者。根据即时尿标本的白蛋白/肌酐比率，将60例患者分为单纯糖尿病组(DM组，＜30 μg/mg)、早期糖尿病肾病组(EDN组，30～300 μg/mg)和临床糖尿病肾病组(DN组，＞300 μg/mg)。DM组男性14例，女性6例；EDN组男性13例，女性5例；DN组男性15例，女性7例。测量收缩压(SBP)以及舒张压(DBP)。三组在性别比例以及年龄方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，DN组的SBP与DBP明显高于DM组及EDN组(P＜0.05)。一般情况比较见表1。

表1 三组患者的一般情况比较(±s)

表1 三组患者的一般情况比较(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

组别DM组EDN组DN组χ2值/F值P值性别比例(男/女) 14/6 13/5 15/7 0.134 0.260年龄(岁) 73.6±5.9 72.2±4.7 75.3±5.2 0.837 0.640 SBP(mmHg) 125.2±13.1 126.1±10.5 155.1±15.5 18.326 0.000 DBP(mmHg) 78.5±8.4 79.4±6.4 89.5±8.4 17.541 0.000

1.2 观察指标及检测方法

1.2.1 多点血糖监测利用全自动生化分析仪(己糖激酶法)测量患者血浆葡萄糖，进行全天7点手指血糖测定，全天7点手指血糖即空腹血糖、早餐后2 h血糖、中晚餐前及餐后2 h血糖、晚上睡前9点血糖，并进行绘图。根据以上数据进行下列操作：最大血糖波动幅度(LAGE)：1 d内的血糖最大值与最小值之差，可部分反映血糖波动特征；全天血糖值标准差(SDBG)：1 d内血糖值的标准差，可简易评价血糖偏离平均血糖的程度；曲线下面积(AUC)：1 d内值高于7.9 mmol/L的曲线下面积。

1.2.2 生化指标住院期间取患者清晨的空腹静脉血以测其空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血肌酐(Scr)、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C (CysC)。

1.3 统计学方法采用SPSS13.0的统计软件统计分析结果，计量资料以均数±标准差±s)表示，多组间比较采用方差分析。计数资料以频数表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的生化指标比较三组患者的FBG比较差异无统计学意义(P＞0.05)。三组患者的HbAlc、Scr和CysC比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。DN组的HbAlc、Scr和CysC显著高于DM组和EDN组(P＜0.05)，而EDN组仅有CysC高于DM组(P＜0.05)，见表2。

表2 三组患者间各生化指标比较(±s)

表2 三组患者间各生化指标比较(±s)

注：与DN组比较，aP＜0.05；与EDN组比较，bP＜0.05。

组别DM组EDN组DN组F值P值FBG(mmol/L) 6.54±0.64 6.67±0.67 6.66±0.54 0.772 0.830 HbA1c(%) 7.07±0.33a7.11±0.36a8.54±0.45 11.121 0.000 sCr(μmol/L) 78.83±13.44a79.43±14.12a130.12±16.32 23.116 0.000 CysC(mg/L) 0.88±0.21ab1.23±0.23a3.45±0.32 17.642 0.000

2.2 三组患者的血糖变异指标比较三组患者的LAGE、SDBG、AUG比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，且DN组的各项指标高于DM组及EDN组(P＜0.05)，EDN组的各项也指标高于DM组(P＜0.05)，见表3。

表3 三组间血糖变异指标比较±s)

表3 三组间血糖变异指标比较±s)

注：与DN组比较，aP＜0.05；与EDN组比较，bP＜0.05。

组别DM组EDN组DN组F值P值LAGE(mmol/L) 5.46±1.64ab7.67±1.67a12.12±2.47 24.342 0.000 SDBG(mmol/L) 1.25±0.33ab2.21±0.24a3.84±0.35 8.437 0.000 AUG(mg·dl-1·d-1) 5.21±1.34ab9.33±1.62a13.22±2.32 21.336 0.000

3 讨论

糖尿病肾病是慢性糖尿病血管并发症的主要表现形式，也是当今糖尿病患者最主要的致死原因之一，其主要病理变化为肾小球基底膜受损[5]。大量临床研究显示DN与多种因素密切相关，作为临床医生若能早期识别DN的高危因素并进行早期干预就能明显降低患者终末期肾病的发生率[6]。

在临床上，普遍认为通过HbAlc值有助于对糖尿病并发症的早期识别并诊断，此外鉴于该值监测便捷，因此便于医生对患者血糖进行有效的控制，制定最佳的诊疗计划以避免糖尿病并发症的过早发生[7-8]。但一些临床研究发现，HbAlc在预测DN发生情况的敏感性较差，亦不能完全代表DM的发展程度，因此该值在临床上有一定的局限性。而文献指出，DN的发生与血糖的波动性有关，因此本研究通过比较T2DM合并糖尿病肾病患者的动态血糖及生化指标，分析他们的内在关系，从而进一步探讨血糖变异性对DN的影响[9]。

本研究结果显示，在三组患者中DN患者其血压水平显著高于DM及EDN患者，这说明了高血压是造成临床DN患者肾脏损害的重要因素，此外肾脏损害也会加重血压的升高。值得注意的是，DM与EDN患者HbAlc差异无统计学意义，因此说明对于早期糖尿病肾病患者，HbAlc并不敏感也不能完全反映血糖波动的变异。而根据表3所示，血糖的变异性则可以较敏感地提示糖尿病肾病的发生，更能便于医生对患者糖尿病严重程度及肾病发生的评价。

虽然如今对于血糖波动与糖尿病肾病的研究不多，且二者的具体机制尚不清楚，但一些动物试验已证实血糖波动可促进肾小管上皮细胞凋亡及全身微血管及大血管发生结构上的改变，原因可能在于波动的血糖触发细胞DNA的氧化应激损伤以及激发不同的细胞生化代谢路径而导致细胞的损伤，从而影响血管内皮细胞功能，使肾小管间质细胞和肾系膜细胞过度增殖，导致肾小球形态和功能受损。糖尿病肾病患者相较于单纯糖尿病患者往往糖尿病病程长，胰岛细胞衰竭严重导致自身胰岛素分泌缺乏，更易导致血糖波动较大。通过以上机制的恶性循环，造成糖尿病肾病患者病情严重且难以控制。

综上所述，在临床不仅要关注患者的HbA1c，更应该关注糖尿病患者的血糖波动，因此需要着重对患者进行连续血糖监测。一方面要对患者进行糖尿病教育，强调饮食及锻炼对血糖波动控制的重要性，要求患者加强对自我血糖的连续性监测，便于及时发现血糖波动[10]。另一方面强调对患者的个体化用药，使其血糖更趋于生理波动范围，最大程度减少血糖的异常波动，从而将糖尿病肾病以及其他并发症发生风险降到最低，延长患者预期寿命。

[1]宁艳花,姚丽,夏薇,等.老年糖尿病患者社会支持现状及影响因素分析[J].中国公共卫生,2011,27(7):834-836.

[2]苏宏业,黄媛,黎英荣.代谢综合征与2型糖尿病肾病的关系[J].广西医学,2011,33(2):210-211.

[3]赵进喜,王世东,李靖,等.糖尿病肾脏疾病中医辨证与疗效评价标准研究述评[J].世界中医药,2013,8(5):481-483.

[4]Lu L,Peng W,Wang W,et al.Effects of atorvastatin on progression of diabetic nephropathy and local RAGE and soluble RAGE expressions in rats[J].Journal of Zhejiang University Science B, 2011,12(8):652-659.

[5]黎伟,廖蕴华,杨桢华,等.贝前列素钠治疗早期糖尿病肾病42例的疗效观察[J].广西医学,2013,35(7):865-866.

[6]王亚琨,杨洁,王芳,等.糖尿病患者自我血糖监测的临床研究[J].护士进修杂志,2013,28(3):275-276.

[7]王颜刚,于江苏.干细胞治疗2型糖尿病及其并发症的可行性[J].中国组织工程研究,2012,16(49):9276-9282.

[8]Zhao X,Xu Z,Zhang Q,et al.Effect of intensive multifactorial treatment on the intima-media thickness of large arteries in patients with new-onset type 2 diabetes mellitus[J].Journal of Zhejiang University Science B,2012,13(5):378-385.

[9]张娃莲,周卫娟,郑姗姗.同伴教育对糖尿病患者教育效果的探讨[J].护士进修杂志,2012,27(1):37-38.

[10]黄琼刁,邓万溪,黄钦展,等.糖尿病主要并发症年龄与体质之相关性研究[J].世界中医药,2013,8(3):288-290.

R587.2

B

1003—6350（2014）17—2580—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.1007

2014-01-06)

张丽敏。E-mail：zhanggjjjgg@126.com