磁敏感加权成像预测急性脑梗死患者动脉溶栓术后出血性转化的作用

张雪海，周少珑，张猛，蔡奕秋，肖林婷，周辉

(三亚市人民医院神经内科1、放射科2，海南 三亚 572000)

磁敏感加权成像预测急性脑梗死患者动脉溶栓术后出血性转化的作用

张雪海1，周少珑1，张猛2，蔡奕秋1，肖林婷1，周辉1

(三亚市人民医院神经内科1、放射科2，海南 三亚 572000)

目的通过对脑微出血灶的检测，探讨磁敏感加权成像技术在缺血性脑卒中患者动脉溶栓术后出血性转化(Hemorrhage transformation，HT)中的预见性。方法应用3.0T医用磁共振扫描仪，采用磁敏感加权成像(Susceptibility weighted imaging，SWI)及其他成像技术，对70例起病6 h内的急性脑缺血患者行MRI及SWI检查，动脉溶栓后48 h内复查CT或MRI。根据患者SWI上是否存在微出血灶将其分为微出血灶组和非微出血灶组，分析两组患者术后出血性转化的情况。结果70例患者中有脑微出血灶者23例(32.9%)，主要分布于丘脑-基底节区。其中轻度8例，中度10例，重度5例。动脉溶栓治疗后共7例患者出现出血性转化，微出血灶组6例，非微出血灶组1例，两组间差异具有统计学意义(P＜0.05)；进一步分析发现，脑微出血灶分度与出血性转化分型之间存在一定的相关性(r=0.319，P＜0.05)。结论脑微出血灶严重程度与溶栓治疗后出血性转化存在一定的相关性。

磁敏感加权成像；急性脑梗塞；动脉溶栓治疗；微出血灶；出血性转化

脑梗死后在3～4.5 h时间窗内进行溶栓治疗是目前美国FDA推荐的治疗急性脑梗死最确实有效的方法，能否及时进行溶栓治疗将直接影响患者的预后。然而，研究发现，6%～10%的患者在接受溶栓治疗后会出现继发性出血性转化，使溶栓治疗的风险增加[1]。近年来，脑微出血灶成为研究热点，它与溶栓治疗后出血性转化之间关系密切[2]。磁敏感加权成像技术(Susceptibility weighted imaging，SWI)是一种新近发展起来的磁共振成像技术，它利用不同组织间的磁敏感性差异，能够清楚显示微小出血从而反映微血管病变。本研究对70例接受动脉溶栓治疗的急性脑梗死患者的SWI图像进行分析，探讨SWI在预测急性脑梗死患者动脉溶栓术后出血性转化(Hemorrhage transformation，HT)风险中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 资料来源选取三亚市人民医院急诊科2011年1月至2013年6月收治的行动脉溶栓治疗的急性脑梗死患者，所有检查及治疗均经家属或本人同意并签署知情同意书。

1.2 扫描仪选择

1.2.1 MR检查应用3.0T医用磁共振扫描仪(Signa HDx，GE Healthcare，Milwaukee，WI，USA)，8通道拓扑相控阵线圈，每例常规序列T1和T2、FLAIR、DWI，加做SWI序列。SWI主要参数：采用3D-SPGR序列，TR39.1 s TE 24.9 s，矩阵512×448，FOV 24 cm× 24 cm，层厚2.4 mm翻转角20°接收带宽62.5 KHz。

1.2.2 CT检查采用256层CT扫描仪(Brilliance iCT，Philips Medical Systems，Eindhoven，Netherlands)，常规头颅平扫，扫描层厚9 mm，层间距0.45 mm。

1.2.3 图像后处理及资料分析原始图像经GE ADW4.2工作站Functool软件后处理，经最小密度投影(Minimum intensity projection)重建为minIP图。所有图像由两名有经验神经放射学医师共同阅片，对病灶信号异常区达成统一意见，然后进行定性、定量分析。(1)SWI上脑微出血灶的诊断标准：SWI上表现为黑色信号，形状为圆形或卵圆形，直径2～5 mm，病灶边界清晰，可在一个或多个层面出现。T1或T2序列上无高信号，排除铁，钙沉积，骨影，血管流空信号，临床上排除外伤性弥漫性轴索损伤[3]。(2)计算脑微出血灶并观察患者脑内微出血灶的分布区域，并按照数目分为三度：轻度1～2个，中度3～10个，重度10个以上[4]。

1.3 研究方法

1.3.1 病例选择入组标准[5]：(1)年龄18～75岁；(2)入院后初次NIHSS评分＞5分；(3)起病时间在6 h内，可接受动脉溶栓治疗；(4)CT平扫未见出血灶；(5)影像资料齐全。排除标准：(1)CT血管造影(Computed tomography angiography，CTA)，磁共振血管造影(Magnetic resonance angiography，MRA)或数字减影血管造影显示为后循环血管闭塞；(2)梗死灶直径小于3 cm；(3)TIA或昏迷患者；(4)既往6个月内有脑梗死、脑出血病史；(5)发病后出现症状性癫痫者；(6)其他严重内科疾病。所有患者术前均行头颅CT、SWI检查，术后48 h复查头颅CT或MRI检查

1.3.2 分组排除因各种原因术前未行SWI检查的患者48例，最终70例患者参加研究，其中男性40例，女性30例，年龄42～75岁，平均(61.75±10.25)岁；根据患者术前SWI图像上是否存在微出血灶，将其分为微出血灶组(n=23)和非微出血灶组(n=47)。

1.3.3 治疗方法所有患者入院后均急诊行头颅CT或MRI检查，并加做SWI序列检查后，送入导管室在全麻下行动脉溶栓治疗，溶栓治疗以球囊机械碎栓结合尿激酶局部动脉缓慢注射为主。监测溶栓前、后凝血功能，血、尿、粪常规，心肝肾功能及血糖等相关指标；术后24 h内禁用抗血小板及抗凝药物，48 h内复查头颅CT或MRI。

1.4 观察指标与评价方法收集、比较两组患者一般资料及影像学资料。观察两组患者动脉溶栓术后出现HT的情况。HT的评价标准以欧洲急性卒中研究(ECASS-I)为准，即根据CT表现将HT分为出血性梗死(Hemorrhagic infarction，HI)和脑实质血肿(Parenchymal hematoma，PH)，并细分为以下四型：HI1：小点状出血；HI2：多个融合的点状出血；PH1：≤30%梗死大小并有轻微占位效应的出血；PH2：30%梗死灶大小并有明显占位效应的出血或远离梗死灶的出血[6]。

1.5 统计学方法应用SPSS18.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两样本均数的比较采用t检验；计数资料以例数或率(%)表示，行χ2检验，微出血灶分度与出血性转化之间的相关性研究采用Spearman相关检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 微出血灶组与非微出血灶组患者一般资料比较微出血灶组患者与非微出血灶组比较，其高血压病的患病率更高，差异具有统计学意义(P＜0.05)，而两组患者在年龄、性别、颈部血管斑块、心房纤颤及吸烟史等因素之间差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较[例±s]

表1 两组患者的一般资料比较[例±s]

组别男/女高血压史心房纤颤吸烟史微出血灶组(n=23)非微出血灶组(n=47) χ2值/t值P值2 4 7年龄(岁) 61.3±11.3 62.2±10.6 0.542 0.375 15/8 27/20 2.432 0.245 18 23 3.213 0.043颈部血管斑块19 32 2.896 0.458 2.207 0.260 17 2.306 0.362

2.2 脑微出血灶的SWI表现脑微出血灶在SWI上表现为类圆形或环状低信号，直径多为2～5 mm(见图1)。70例急性脑梗死患者中SWI检出脑微出血灶患者23例(32.9%)，其中分布于皮层、皮层下15例，壳核8例，丘脑7例，苍白球8例，外囊3例，尾状核2例，小脑半球7例，脑干3例。

图1 1例急性脑梗死患者SWI上脑微出血灶的影像学表现

2.3 脑微出血灶与HT的相关性动脉溶栓治疗后共出现出血性转化者7例，其中微出血灶组术后有6例，占26.1%；非微出血灶组仅1例，占2.1%，两组比较差异有统计学意义(χ2=1.245，P=0.002)，说明动脉溶栓治疗在脑微出血灶患者的治疗中有增加术后出血性转化的风险。进一步根据脑微出血灶数量将患者分为轻度、中度和重度，分析其与出血性转化之间的相关性。经Spearman相关性分析显示，脑微出血灶分度与出血性转化之间存在正相关(r=0.319，P＜0.05)，见表2。

表2 脑微出血灶与HT的相关性分析(例)

3 讨论

本研究表明，SWI检测发现存在脑微出血灶的患者高达32.9%。脑微出血灶多分布于丘脑-基底节区。微出血灶组患者动脉溶栓术后出现HT的概率显著高于非微出血灶组患者。进一步分析发现，脑微出血灶程度越严重，动脉溶栓术后出现出血性转化的概率就越高。因此我们认为，脑微出血灶在溶栓术后出血性转化的发生发展过程中起着关键作用，而SWI作为脑微出血灶敏感的检测方法在预测溶栓患者术后出血性转化风险中发挥着重要作用。

脑微出血灶是脑微小血管病变所致的以微小出血为主要特点的一种脑实质亚临床损害，它实际上反映了脑小血管受损及血脑屏障破坏[7]。研究证实，不同的检查方法会显著地影响脑微出血灶的检出率[8]；而磁敏感成像技术可以利用顺磁场物质与周围组织的磁敏感差异来显示出微小病灶，尤其是对微小出血及细小静脉的检出率大大提高[9]。Greer等[10]回顾性分析了15例经静脉溶栓的急性脑梗死患者的影像学资料，结果发现SWI序列较T1WI、T2WI、DWI和CT更能检测出急性脑梗死合并少量出血，并且证实，这种对微出血灶的检出率随MR扫描仪磁场的增高而增加。

本研究中，脑微出血灶主要分布于丘脑-基底节区，且多见于高血压病患者，这与丘脑-基底节区的主要供血动脉以细小终末动脉和豆纹动脉为主有关。这些动脉在脑内走形垂直于大动脉，且是高血压病常累及的血管。因此，这些微血管的损伤在一定程度上反映了脑微出血灶病理生理基础。脑微出血灶的出现和多少在一定程度上反映了脑内细微穿支动脉的损害程度，而常规CT往往不能有效地检测出脑内微小出血病灶。

SWI上的这些微出血灶有何临床意义，以及其与溶栓治疗后出血性转化之间的关系如何，目前研究较少。Derex等[11]对44例行动脉溶栓患者的T2加权图像进行研究分析，结果发现，12例微出血灶患者中有8例术后出现出血性转化，而36例无微出血灶的患者中只有12例出现出血性转化，因此，对于存在微出血灶的急性脑梗死应慎重选择是否进行溶栓治疗。笔者发现，微出血灶组患者动脉溶栓术后出现HT的概率显著高于非微出血灶组患者。而进一步分析发现，脑微出血灶程度越重，动脉溶栓术后出现出血性转化的概率就越高，程度就越严重。因此，我们推测，脑微出血灶的出现标志着该血管本身就处于濒临出血的状态，而溶栓后由于溶栓药物的干预及脑梗死后启动的自身代偿机制将激活人体纤溶系统及MMP系统从而进一步增加术后出血风险。此外，溶栓后血管再通带来的血流再灌注也将进一步加重血管渗漏而出现出血性转化。这在一定程度上解释了脑微出血灶患者术后出现出血性转化概率更高的原因。

在临床工作中，我们通常将头颅CT排除脑出血作为溶栓治疗的适应证之一，然而，即使如此，溶栓治疗后出血性转化的发生率仍高达8%～10%，直接影响溶栓治疗的效果[12]。我们的临床资料表明，溶栓前脑微出血灶数目在10个以下，施行动脉溶栓，患者仍能受益。溶栓前利用SWI发现急性脑卒中病人同时存在的微血管性疾病，对这类患者是否采用动脉溶栓治疗可以在一定程度上减少因溶栓引起的非梗死灶内出血。需要注意的是，脑组织与颅骨交界处及颅底骨气交界处磁敏感差异较大，容易产生磁化率伪影。

总之，脑微出血灶的存在提示微血管病变的严重程度和出血倾向，对动脉溶栓后出血性转化的危险因素并不单一，溶栓病例的选择和出血性转化的判断需要全面综合分析。磁敏感加权成像作为无创性检测脑微出血灶的首选方法，随着SWI在动脉溶栓后出血性转化临床应用的增多，可以为临床决策治疗选择提供一定程度的指导作用。由于我院动脉溶栓尚在起步阶段，病例数较少，在病例的收集上有待于更大规模样本量做更深入细致的分析。

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Application value of susceptibility-weighted imaging in prediction effect on hemorrhage transformation after intra-arteral thrombolysis.

ZHANG Xue-hai1,ZHOU Shao-long1,ZHANG Meng2,CAI Yi-qiu1,XIAO Lin-ting1,

ZHOU Hui1.
Department of Neurology1,Department of Radiology2,People's Hospital of Sanya,Sanya 570200,Hainan, CHINA

ObjectiveTo investigate the predict value of susceptibility-weighted imaging on hemorrhage transformation after intra-arteral thrombolysis via ditecting cerebral microbleeds.MethodsMRI,SWI sequence and other imaging technigue were performed in all 70 patients with 6 hours after acute cerebral ischemia using GE 3.0 T MRI in this study.CT and MRI were performed with 48 hours after intra-arterial thrombolysis.They were divided into cerebral microbleed group and non-cerebral microbleed group according to SWI manifestation.ResultsThe cerebral microbleeds were found in 23 cases of total 70 cases(32.9%).They were mainly located in thalamus and basal ganglia area.8 cases had mild microbleeds,10 cases had moderate microbleeds and 5 cases had severe microbleeds.After intra-arterial thrombolysis,hemorrhage transformation was occurred in 7 patients,with 6 in cerebral microbleeds group and 1 in non-cerebral microbleeds group(P＜0.05).Furthermore,the grading of cerebral microbeelds and the type of HT had certain correlation(r=0.319，P＜0.05).ConclusionThe severity of cerebral microbleeds has certain correlation with the type of HT after intra-arteral thrombolysis.

Susceptibility weighted imaging;Acute cerebral infarction;Intra-arterial thrombolysis;Cerebral microbleeds;Hemorrhage transformation

R743.33

A

1003—6350（2014）17—2537—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.0992

2014-01-06)

张雪海。E-mail：179918078@qq.com