采用按病种付费标准化医嘱单规范Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的使用

刘 茜

（郸城县人民医院，河南 郸城 477150）

采用按病种付费标准化医嘱单规范Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的使用

刘 茜

（郸城县人民医院，河南 郸城 477150）

目的 探讨应用按病种付费标准化医嘱单规范我院甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟疝手术3种Ⅰ类切口手术围手术期预防用抗菌药物合理使用的效果。方法 采用回顾性分析方法，分别抽取实施按病种付费标准化医嘱单前2011年1月至3月及实施按病种付费标准化医嘱单后2012年10月至12月3种Ⅰ类切口手术出院病历预防用抗菌药物的合理性进行对照研究。结果 运用按病种付费标准化医嘱单后，抗菌药物使用率大幅度下降，由实施前的73.50%下降到实施后的3.12%（P＜0.01）；不合理使用抗菌药物的现象得到显著改善。结论 应用按病种付费标准化医嘱单能有效规范Ⅰ类切口手术抗菌药物的合理使用。

Ⅰ类切口手术；抗菌药物；合理使用

2011年4月我院以开展抗菌药物专项整治活动和按病种付费试点为契机，制订了甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟疝手术3种Ⅰ类切口手术本土化的新农合按病种付费标准化医嘱单，对其预防用抗菌药物实施重点干预，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月至3月3种Ⅰ类切口手术患者全部出院病历为干预前组，其中甲状腺手术21例，乳腺手术24例，腹股沟疝手术72例；选取2012年10月至12月3种Ⅰ类切口手术患者全部出院病历为干预后组，其中甲状腺手术12例，乳腺手术39例，腹股沟疝手术77例。腹股沟疝手术又分无张力疝修补术和疝囊高位结扎术，后者是儿童腹股沟疝采取的手术，无高危因素。干预前后2组年龄、性别、高危因素基本相似，具有可比性（表1）。

1.2 标准化医嘱单的制订

1.2.1 制订初稿

医院药事管理和药物治疗学委员会组织相关专家，按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发[2004]285号)、卫办医政发[2009]38号等抗菌药物管理相关法规、规章以及《河南省新农合住院患者按病种付费试点工作实施方案》、《河南省按病种付费病种诊疗常规（试行）》、《河南省按病种付费临床路径指南（试行）》[1]要求，普外科主任负责制订标准化医嘱单初稿，并细化为A、B两套路径方案，供医务人员根据患者情况作个性化选择。抗菌药物的预防使用医嘱单由于最后定稿不能改动，设定为有高危因素下的医嘱单，品种定为一代头孢拉定，给药途径静脉滴注，单次剂量2.0 g，稀释用溶媒0.9%氯化钠注射液100 mL，预防用药时机为术前30 min，术后按q12h再使用一次，总预防用药时间为24 h，无指征时该医嘱不得执行。

1.2.2 定稿

首先经高级职称的药学技术人员对医嘱单中使用的抗菌药物品种和给药方案进行审核；其次医政科联合医院信息科把纸质医嘱单制成电子版医嘱单；最后由相关专家参与，对电子版医嘱单进行再次审核、定稿。

1.3 实施

首先由信息科把不能任意改动的电子版医嘱单，通过医院局域网发至使用科室；其次科主任负责培训医嘱单使用方法，做到每一位临床医师理解为什么要实施按病种付费医嘱单，制订依据，掌握抗菌药物医嘱执行条件；同时院相关职能部门对培训与考核的全过程实施监督。同时实施过程中，医院出台了配套的奖惩措施，始终坚持严格奖惩，持续整改的原则。

1.4 监督检查

相关职能科室和临床药师负责监督医嘱单的执行，查房发现用药问题及其他问题以发放持续改进单的形式反馈到每一位责任医师，及时纠正；对比较突出的问题，及时对医嘱单进行修订和补充，重复上述过程，以达到持续改进的目的。

1.5 统计学处理

表1 实施按病种付费标准化医嘱单管理前后的3种Ⅰ类切口手术患者基本情况比较（）

表1 实施按病种付费标准化医嘱单管理前后的3种Ⅰ类切口手术患者基本情况比较（）

项目 实施按病种付费标准化医嘱单管理前 实施按病种付费标准化医嘱单管理后甲状腺手术 乳腺手术 腹股沟疝修补术 疝囊高位结扎术 甲状腺手术 乳腺手术 腹股沟疝修补术 疝囊高位结扎术年龄(岁) 41.33±11.94 33.96±12.67 48.71±18.26 3.35±2.99 47.62±14.65 38.90±10.93 52.40±16.30 3.38±3.00年龄＞70岁者(例) 0 0 4 0 0 0 8 0性别(男∶女) 1∶20 0∶24 38∶4 28∶2 0∶12 0∶39 42∶2 31∶2糖尿病控制不佳者(例) 1 0 4 0 1 0 5 0

表2 采用按病种付费标准化医嘱单管理前后3种Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物使用比较

实施干预前后临床资料的采集，采用全国抗菌药物临床应用监测网规定的《手术病人抗菌药物临床应用情况调查表》[2]，临床资料的比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有高度统计学意义。

2 结 果

通过干预，至2012年底我院3种Ⅰ类切口手术抗菌药物使用情况见表2。

2.1 抗菌药物使用率大幅下降：抗菌药物的使用率由干预前的73.50%降至3.12%；腹股沟疝疝囊高位结扎术抗菌药物使用率为0；腹股沟疝手术有2例因年龄＞70岁、1例不符合纳入标准的病例预防使用抗菌药物，10例虽有高危因素但未使用；1例未纳入的乳腺手术病例，无指征使用抗菌药物。采用χ2检验，干预后抗菌药物使用率低于干预前（P＜0.01）。

2.2 药物选择不合理现象得到纠正：干预前，Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物品种5种，不合理率为53.50%。干预后，凡纳入的3种Ⅰ类切口手术，只有2例有指征使用抗菌药物，除1例未纳入的腹股沟疝手术和1例乳腺手术病例选用二代头孢菌素外，不合理率为0，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。

2.3 预防用药时机的把握：干预前，合理率54.65%。干预后，合理率75%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 总预防用药时间显著缩短：Ⅰ类切口手术应短程预防用药，一般不超过24 h。干预前，Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物时间0～24 h的只占45.35%，干预后，24 h内停用的占75%，1例未纳入的乳腺手术因是乳腺癌改良根治术，延长使用时间，干预后用药时间的合理率达100%，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。

3 讨 论

医嘱单是我院开展按病种付费工作创新管理的产物。实施过程中，对医嘱单进行了两次修订，医师亲历了该干预措施的成效，转变了单靠抗菌药物预防感染的观念，对自身手术水平树立了相当的信心，能够自觉按照标准，基本能将3种Ⅰ类切口手术全部纳入按病种付费管理，其中甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟疝手术纳入率分别为：100%（12∶12）、97.44%（38∶39）、97.40%（75∶77）；护士严格执行医嘱，保证术前0.5～2 h内给药；合理使用抗菌药物水平显著提升。但也存在缺点，治疗方案相对固定，医师不能根据患者个体差异灵活变动，医嘱单不符合卫生部对长期医嘱的要求。

干预前，我院3种Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物不合理现象严重。原因在于医师担心手术后切口感染，预防感染过分依赖抗菌药物，大部分手术患者无指征预防用药；药物选择随意性比较大，特别是疝囊高位结扎术全部选用头孢美唑，其价格非常贵；预防用药时机由于手术室护士对为什么要术前0.5～2 h预防使用不理解，对正确执行医嘱不重视，导致用药时机不合理；用药时间上不能控制24 h内[3]，一部分手术用至患者出院为止。

干预后，不合理使用抗菌药物的现象得到显著改善。3种Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率3.12%，符合≤5%的标准规定;选用品种合理率、用药时间合理率均达100%；用药时机合理率75%已接近标准要求[4]；甲级愈合率达99%以上，与我院以往统计数据相比无差异。

总之，采用按病种付费标准化医嘱单规范临床合理使用抗菌药物是行之有效的，值得在医院合理用药管理中推广。

[1] 河南省卫生厅.河南省新农合按病种付费试点工作资料汇编(第一辑、第二辑)[M].郑州:河南省卫生厅,2011.

[2] 河南省卫生厅.全国抗菌药物临床应用监测技术方案[C].河南省卫生厅抗菌药物临床应用监测网启动暨监测工作培训会议资料,2012:22-24.

[3] 中华人民共和国卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].卫办医政发[2009]38号,2009.

[4] 卫生部.2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表[S].2012.

R978.1；R969.3

B

1671-8194（2014）20-0148-02