血管内栓塞治疗破裂后交通动脉瘤66例临床分析

李小辉黄 戈吴宇红伍 益李智斌古机泳张文光冯正健*

（1 江门市中心医院神经外科，广东 江门 529030；2 江门市中心医院心血管内科，广东 江门 529030）

血管内栓塞治疗破裂后交通动脉瘤66例临床分析

李小辉1黄 戈1吴宇红2伍 益1李智斌1古机泳1张文光1冯正健1*

（1 江门市中心医院神经外科，广东 江门 529030；2 江门市中心医院心血管内科，广东 江门 529030）

目的 总结讨论血管内栓塞治疗破裂后交通动脉瘤的经验和体会。方法 回顾性分析我院血管内栓塞治疗66例后交通动脉瘤的临床资料。结果 66例中成功栓塞65例，100%栓塞者57例，95%栓塞6例；90%栓塞2例；动脉瘤破裂死亡1例；术后脑梗死5例，死亡2例。结论 介入栓塞治疗后交通动脉瘤是一种微创、安全并且有效的治疗措施。

后交通动脉瘤；血管内栓塞

颅内动脉瘤是常见的脑血管疾病，在脑血管意外病因中占第三位，也是引起自发性蛛网膜下腔出血(SAH)最常见的原因，而颈内动脉-后交通动脉瘤发生率又居颅内动脉瘤的首位[1]。随着近年来介入技术的不断进步和介入材料的迅速发展，血管内栓塞治疗动脉瘤因其创伤小、术后恢复快的优势而得到广泛推广。我院2011年1月至2014年1月开展介入栓塞治疗后交通动脉瘤66例，取得较好疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取自2011年1月至2014年1月我院神经外科介入栓塞治疗的有完整记录资料的颈内动脉-后交通动脉瘤患者共66例，其中男32例，女34例；患者年龄在34～69岁，平均年龄53.5岁；临床特征：突发剧烈头痛37例，头痛伴呕吐14例，意识障碍11例，单纯动眼神经麻痹4例；动脉瘤直径＜5 mm 30例，5～10 mm 27例，＞10 mm 9例；所有患者均经CTA或DSA明确诊断为颈内动脉-后交通动脉瘤。

1.2 方法

术前依据CTA结果对动脉瘤部位、大小、瘤颈初步了解，制定个性化方案。所有患者皆行全身麻醉插管，穿刺成功后全身肝素化，先行脑血管造影。对动脉瘤所在动脉行3D-DSA并根据重建图像确定工作角度，明确动脉瘤的形态大小、瘤颈宽度、动脉瘤与载瘤动脉的关系、载瘤动脉远端血管走行方向等。本组患者采用机械可脱性弹簧圈或电解可脱性弹簧圈作为栓塞材料，术中根据瘤颈宽度和动脉瘤大小、形态选择栓塞方式。66例患者中采用单纯微弹簧圈栓塞动脉瘤48例，支架辅助技术栓塞动脉瘤18例，支架为Enterprise支架和Solitaire AB支架。

图1 后交通动脉瘤栓塞前正位片

图2 后交通动脉瘤栓塞前侧位片

图3 后交通动脉瘤介入栓塞前3D成像

图4 后交通动脉瘤栓塞后

1.3 疗效观察

观察患者临床症状恢复情况，是否再次发生蛛网膜下腔出血，100%栓塞为瘤体及瘤颈均未显影，95%栓塞为瘤颈少许残留，90%栓塞为瘤颈残留[2]；并观察患者并发症发生情况。

2 结 果

66例患者中成功栓塞65例，栓塞结束后行常规造影检查，动脉瘤达到100%闭塞的为57个，95%闭塞的6个，90%闭塞的2个。出现术中动脉瘤破裂3例，经微导管在动脉瘤腔内立即送入微弹簧圈栓塞，同时用等量的鱼精蛋白中和肝素处理后未影响治疗2例，1例术中死亡；栓塞过程中出现一过性脑血管痉挛者3例，予尼莫地平1 mg稀释后缓慢经导引导管推注后痉挛消失；术后出现脑梗死5例，死亡2例。术后因脑积水行脑室-腹腔分流术7例。63例患者经DSA复查58例，复发1例。见表1和图1～图4。

表1 血管内栓塞治疗结果

3 讨 论

后交通动脉瘤位于动眼神经上方，自颈内动脉发出与大脑后动脉相吻合，因其特殊的解剖学位置，一旦破裂引起蛛网膜下腔出血致死致残率均很高。开颅手术夹闭和血管内栓塞是处理后交通动脉瘤的两种主要方法，而介入栓塞术已逐渐成为颅内动脉瘤的主导治疗方法[3]，相关研究表明，对同时具有手术和介入治疗指征的颅内动脉瘤，介入栓塞治疗的相对和绝对风险较开颅手术降低了22.6%和6.9%[4]。对后交通动脉瘤而言，介入栓塞治疗微导管不仅具有创伤小、恢复快的优势，对于那些处于出血急性期、反复出血及危重患者，介入治疗更具优越性。但由于介入手术未能解决蛛网膜下腔出血本身，对于破裂动脉瘤术后应常规行腰穿或腰大池外引流术。而这一有创性操作又要求早期处理动脉瘤。我们的经验是尽可能早期介入栓塞动脉瘤。

对于介入栓塞治疗所用的微导管和栓塞材料的可控制性研制一直未间断，可脱性弹簧圈是血管内治疗史上的一次飞跃，其应用拓宽了颅内动脉瘤血管内栓塞治疗的领域，它以良好的栓塞率和安全性，并以其微侵袭性、低病残率及低病死率被广泛接受及认可[5]。本组患者均使用可脱性弹簧圈进行血管内栓塞治疗，并有18例采用了支架辅助技术。支架联合弹簧圈技术治疗宽颈动脉瘤是一种较为可行的方法。支架不仅能阻挡弹簧圈脱出及改变血流方向，而且有利于血管内膜生长覆盖瘤颈。然而，使用支架辅助栓塞动脉瘤意味着术后需长期服用抗凝药或抗血小板聚集药物，动脉瘤破裂早期是否使用支架仍有争议[6]。我们的经验是尽量避免早期使用支架，力争首枚弹簧圈良好贴附动脉瘤壁，可减少使用支架使用率。双导管技术可使动脉瘤栓塞成功率增高，也是减少支架使用率的一种办法。

动脉瘤破裂是介入栓塞手术中最凶险的并发症[7]，本组病例中出现术中动脉瘤破裂3例。为了避免手术中出现动脉瘤破裂，手术医师必须保证所有血管内操作应轻柔，尤其在呈不规则分叶状或伴子瘤的易破裂动脉瘤。一旦发生了动脉瘤破裂，应有条不紊地处理，本组2例患者均经迅速填塞破裂口未影响治疗，术后复查CT提示仅增加少量血肿。介入栓塞术由于微导管微导丝对血管壁的机械刺激，难以避免会发生血管痉挛[8]。本组栓塞过程中出现一过性脑血管痉挛者3例。为了尽量减少此类并发症，要在术中积极控制患者血压，术中操作轻柔，尽量减少不必要的导丝导管进出血管，对于部分痉挛明显的患者，可予尼莫地平稀释后推注缓解。指引导管位置越靠近动脉瘤，微导管、微导丝的操控性就越好。我们发现指引导管位置过高是导致血管痉挛的常见原因。因此，对指引导管的放置位置应作综合考虑、权衡利弊。术后脑梗死是导致术后致死、致残的常见原因。本组病例中有2例术后因严重脑梗死致脑水肿死亡。我们的经验是术后要保证有足够的补液。一旦出现有局灶性脑梗死症状就应引起足够重视，予扩容、解痉处理，如脑肿胀明显必要时行去骨瓣减压手术。

综上所述，采用弹簧圈进行介入栓塞治疗治疗后通动脉瘤是一种安全、有效的治疗方式，其对患者生理上刺激小，术后恢复快。支架辅助栓塞技术有助于提高动脉瘤的栓塞率。相信随着介入栓塞治疗临床的广泛开展，血管内介入栓塞技术在后交通动脉瘤栓塞中扮演更重要角色。

[1] 廖兴胜,肖绍文,张超元,等.脑前循环动脉瘤破裂早期的显微外科手术治疗[J].中华神经医学杂志,2010,10(9):978-980.

[2] 肖哲,袁军,韩天旺,等.血管内栓塞治疗颅内动脉瘤48例临床分析[J].中华神经医学杂志,2010,10(10):1070-1072.

[3] 蔡瑞兴,蔡鲁平,方淳,等.前交通微小动脉瘤破裂出血急性期介入治疗临床随访(附35例分析)[J].中国临床研究,2010,23(8): 664-666.

[4] 黄玉杰,杨咏波,游潮,等.血管内支架在颅内宽颈动脉瘤介入治疗中的应用[J].华西医学,2008,23(2):205-207.

[5] 邱玉发,沈旭明,左刚,等.颈内动脉-后交通动脉瘤开颅夹闭和介入栓塞治疗的对比研究[J].临床神经外科杂志,2013,10(4):236-238.

[6] Huang QH,Wu YF,Shen J,et al.Endovascular treatment of acutely ruptured, wide-necked anterior communicating artery aneurysms using the Enterprise stent[J].J Clin Neurosci,2013,20(2):267-271.

[7] 赖挺,刘俊,杨辉,等.血管内栓塞治疗已破裂后交通动脉瘤的临床研究[J].现代生物医学进展,2013,13(7):1296-1299.

[8] 廖巍,林伟标,林少华,等.显微手术夹闭和介入栓塞治疗前交通动脉瘤的对比研究[J].实用医学杂志,2012,28(18):3100-3101.

Analysis of 66 Cases of the Endovascular Treatment of Posterior Communicating Artery Aneurysm

LI Xiao-hui1, HUANG Ge1, WU Yu-hong2, WU Yi1, LI Zhi-bin1, GU Ji-yong1, ZHANG Wen-guang1, FENG Zheng-jian1
(1 Department of Neurosurgery, Jiangmen Central Hospital, Jiangmen 529030, China; 2 Department of Cardiology, Jiangmen Central Hospital, Jiangmen 529030, China)

Objective To summarize and discuss the treatment of posterior communicating artery aneurysm by endovascular embolization. Methods Retrospectively analyzed the clinical data of 66 posterior communicating artery aneurysm patients by endovascular embolization. Results The 66 patients, 65 were obliterated successfully, 57 were 100% obliterated, 6 were 95% obliterated, 2 were 90% obliterated. 1 died of second rupture of aneurysm; 5 cases suffered postoperative cerebral infarction and 2 died. Conclusions Interventional treatment of posterior communicating artery aneurysms is a minimally invasive, safe and effective treatment measures.

Posterior communicating artery aneurysms; Endovascular treatment

R732.2+1

B

1671-8194（2014）20-0057-02

*通讯作者：E-mail：liliyu25@sina.com