结直肠癌术后吻合口瘘的临床分析

何庆飞 靳亚勋

（益阳市第三人民医院普外科，湖南 益阳 413000）

结直肠癌术后吻合口瘘的临床分析

何庆飞 靳亚勋

（益阳市第三人民医院普外科，湖南 益阳 413000）

目的 探讨结直肠癌患者术后发生吻合口瘘的临床因素与防治。方法 对我院2002年7月至2014年4月275例未行造瘘的结直肠癌患者的临床资料进行回顾性分析。分析吻合口瘘的临床特点探讨其防治措施。结果 本组275例术后共25例发生吻合口瘘，本组吻合口瘘的发生与患者TNM分期，肿瘤的分化程度，合并肠梗阻、糖尿病、低蛋白血症及是否急诊手术等因素有关。结论 患者TNM分期，肿瘤的分化程度，合并肠梗阻、糖尿病、低蛋白血症及是否急诊手术是术后发生吻合口瘘的主要临床因素，重视患者各临床因素并积极治疗基础疾病对吻合口瘘的防治具有重要意义。

结直肠癌；吻合口瘘

吻合口瘘是结直肠癌手术后严重的并发症之一[1]，一旦发生吻合口瘘可造成腹腔严重感染，增加患者的痛苦与经济负担，延长住院时间，降低术后年生存率[2]，本文对我院2002年7月至2014年4月普通外科275例未行造瘘的结直肠癌患者的临床资料进行回顾性分析，筛选出术后发生吻合口瘘的临床因素，并探讨术后吻合口瘘的防治。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院普外科2002年7月至2014年4月进行的未行造瘘的结直肠癌275例患者，分析其临床资料。其中男173例，女102例。年龄27～80岁，平均年龄59岁。均未行预防性造瘘，术前未行放化疗，合并基础疾病患者129例，基础疾病包括糖尿病、低蛋白血症、肠梗阻。术后发生吻合口瘘共25例。

1.2 诊断标准

吻合口瘘的判断参考文献[3]及结合临床要点如下：①发热：术后一般出现发热，多超过38.5 ℃；②腹痛及腹膜炎体征：术后出现腹部或盆腔阵发性或持续性疼痛或局部腹膜炎体征；③从引流管引流出肠内容物；④口服美蓝可从引流管或腹部切口流出；⑤口服对比剂后腹部CT或X线平片可见对比剂外漏，或吻合口周围积气及肠壁不连续；⑥剖腹探查可见吻合口裂开。

1.3 治疗方法

一旦确定发生吻合口瘘，应先予积极的保守治疗，如胃肠减压，禁食、抗感染、抑制消化道分泌，全胃肠外营养支持治疗等。保持腹腔或骶前引流管引流通畅，必要时负压吸引，同时积极治疗糖尿病，低蛋白血症等基础疾病。对非手术治疗效果不佳或出现严重的并发症者行手术治疗。

1.4 统计学方法

采用两组计数资料的χ2检验进行单因素分析。应用SPSS13.0软件进行统计学分析。以P＜0.05为具有统计学意义。

2 结 果

本组275例患者共发生吻合口瘘25例，术后吻合口瘘发生率为9.0%。吻合口瘘的临床因素单因素分析显示，本组吻合口瘘与患者TNM分期，肿瘤的分化程度，合并肠梗阻、糖尿病、低蛋白血症及是否急诊手术等因素有关（P＜0.05），而与年龄、性别、手术时间，吻合方式无关（P＞0.05）。见表1。本组患者均未行预防性造瘘，本组无死亡病例。23例经积极的非手术治疗痊愈，2例保守治疗效果欠佳，行近端结肠造瘘，二期还纳治愈。

表1 术后吻合口瘘的临床因素分析结果

3 讨 论

3.1 吻合口瘘的危险因素

近年来随着结直肠癌发病率的增高及吻合技术的广泛运用，越来越多的进展期结直肠癌患者接受手术为主的综合治疗，手术效果不断提高，但是吻合口瘘仍是结直肠癌手术后最为严重的并发症之一，吻合口瘘仍严重影响着结直肠癌手术的效果及围术期的病死率，因此术后出现吻合口瘘的危险因素越来越受到关注。有研究[4]认为，患者年龄、体质量、术前辅助化疗、肠梗阻、糖尿病、白蛋白水平等是影响吻合瘘发生的因素，从本组资料看，患者TNM分期，肿瘤的分化程度，合并肠梗阻、糖尿病、低蛋白血症及是否急诊手术是术后发生吻合口瘘的主要临床因素，从患者TNM分期来看，本组Ⅲ期的患者吻合口瘘发生率(15.68%)明显高于Ⅰ～Ⅱ期的患者(5.2%)，经比较差异有统计学意义(P＜0.05)，显示TNM分期越晚吻合口瘘发生率越高。可能因为随着分期靠后，肿瘤侵犯深度增加，区域淋巴结转移增加，手术难度加大，创伤面加大，影响吻合口血运，造成吻合口瘘发生率增高；肿瘤的分化程度低，则肿瘤恶性程度高，易于浸润扩散或出现淋巴结转移，术后易发生吻合口瘘，本组中低分化的患者吻合口瘘发生率较高分化组高。本组资料显示患者合并肠梗阻、糖尿病、低蛋白血症是吻合口瘘的影响因素。术前合并肠梗阻、糖尿病、低蛋白血症术后吻合口瘘分别为24.0%、17.0%和18.1%，较相应无合并症组吻合口瘘发生率高(P＜0.05)。可能因合并上述疾病的患者全身状态相对较差、而糖尿病，低蛋白血症患者组织愈合能力和抗感染能力较差，导致吻合口愈合能力差，研究发现糖尿病患者可合并小动脉硬化，影响吻合口的血供[5]，从而易于发生吻合口瘘，有学者[6]研究发现糖尿病是结直肠癌术后吻合口瘘的独立危险因素，结直肠癌患者常合并急性肠梗阻，而急诊手术者术前肠道准备差，吻合口易于发生感染，导致吻合口瘘发生率增加。

3.2 治疗

一旦发生吻合口瘘，一般以保守治疗为主。予以胃肠减压，禁食，加强静脉营养支持，同时积极治疗糖尿病，低蛋白血症等合并症，保持腹腔或骶前引流管引流通畅，可根据引流液细菌培养及药敏选用抗生素抗感染，对非手术治疗效果不佳或出现严重的并发症者行手术治疗如造瘘，二期缝合。亦有文献[7]报导对于具有高危吻合口瘘风险的患者，可选择性行预防性造瘘术，取得了较好的疗效。

3.3 预防

针对吻合口瘘的各种危险因素，采取相对应的措施有利于减少吻合口瘘的发生：首先，积极治疗基础疾病，对糖尿病患者应控制好围手术期血糖水平，一般将血糖控制在5.6～11.2 mmol/L较为适宜[8]，对贫血患者一般使其血红蛋白达90 g/L以上，加强营养纠正低蛋白血症。其次，外科医师应树立微创意识，手术操作轻柔，特别注意保护结肠边缘动脉及直肠远端的血运，注意防止肠管及系膜的扭转，确保吻合口无张力，吻合完成后可间断加固缝合，以减少吻合口的张力。再次，术后应严密观察患者生命体征及引流管情况，注意有无腹膜炎及发热等，注意引流物的颜色与量，以便及时发现吻合口瘘并尽早治疗。

[1] 韩峰,颜登国.结直肠癌术后常见并发症病因及防治分析[J].现代中西医结合杂志,2009,18(34):4218-4220.

[2] 袁友红,邢祖民,林春水.影响结直肠癌手术预后因素的回顾性分析[J].实用医学杂志,2012,28(17):2912-2915.

[3] 彭健,张勇,陈亚军.直肠癌术后吻合口瘘患者CRP、Alb、PA水平的变化及意义[J].同济大学学报(医学版),2013,34(5):90-93.

[4] 赵为民,杨新辉,王海江.低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的原因及其防治[J].新疆医科大学学报,2010,33(3):265-267.

[5] 权毅,付华,左怀权.直肠癌术后吻合口出血的病因分析及对策[J].中国肿瘤临床与康复,2011,18(4):320-322.

[6] 周灿,陈武科,何建军.国内直肠癌术后吻合口瘘危险因素的Meta分析[J].西安交通大学学报(医学版),2010,26(1):115-121.

[7] 周海涛,周志祥,张海增.直肠癌前切除术后吻合口瘘的危险因素及治疗方法分析[J].肿瘤学杂志,2009,23(1):28-31.

[8] 吴在德,吴肇汉,郑树.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社, 2008:130.

Clinical Analysis of Postoperative Anastomotic Leakage for Colorectal Cancer

HE Qing-fei, Jin Ya-xun
(Department of General Surgery, the Third Hospital of Yiyang, Yiyang 413000, China)

Objective To investigate the clinical factors of postoperative anastomotic leakage for colorectal cancer and explore the cure and prevention ways. Methods The clinical data of 275 cases of colorectal cancer operation without colostomy in department of general surgery from July 2002 to April 2014 were analyzed retrospectively. Result There were 25 cases in all 275 cases that occur postoperative anastomotic leakage. The TNM stage, tumorous cell differentiation level, affiliated bowel obstruction and diabetes, hypoproteinemia were highly related with anastomotic leakage. Conclusion The TNM stage, tumorous cell differentiation level, affiliated bowel obstruction and diabetes, hypoproteinemia were the main risk factors of postoperative anastomotic leakage for colorectal cancer, pay attention to the clinical factors in patients is important for prevention and treatment of postoperative anastomotic leakage for colorectal cancer.

Colorectal cancer; Anastomotic leakage

R735.3

B

1671-8194（2014）20-0038-02