颅底凹陷症伴寰枢椎脱位后路术后TARP翻修

杨进城，马向阳，尹庆水，夏 虹，吴增晖，王智运，许俊杰，陈旭琼，邱 锋，周 鑫

临床研究

颅底凹陷症伴寰枢椎脱位后路术后TARP翻修

杨进城，马向阳，尹庆水，夏 虹，吴增晖，王智运，许俊杰，陈旭琼，邱 锋，周 鑫

目的评价经口寰枢椎复位钢板（TARP）内固定在颅底凹陷症伴寰枢椎脱位后路减压术后翻修手术中的应用价值。方法2008年9月至2012年6月广州军区广州总医院采用TARP内固定翻修手术治疗30例颅底凹陷症伴寰枢椎脱位后路减压术后症状无改善或加重的患者。通过手术前后颈椎过伸过屈位X线片、上颈椎CT扫描及三维重建、MRI检查观察寰枢椎脱位和颈脊髓压迫改善情况，根据日本骨科学会（JOA）评分标准评估患者术后神经功能恢复情况。结果所有翻修手术成功完成，手术时间120～250 min，平均手术时间150 min；术中出血量50～200 mL，平均出血量120 mL。随访6～39个月，平均随访时间16个月。30例患者寰枢椎脱位均获得满意减压复位，脊髓压迫完全解除，术后3～6个月均达到骨性愈合。寰齿间隙从术前的（9.1±1.4）mm降至术后的（1.6±1.4）mm，颈髓角从术前（116.5±12.0）°提高到术后（149.3±10.4）°，手术前后比较，差异有统计学意义（t=18.842，P=0.000；t=—16.520，P=0.000）。29例神经功能获得改善、1例无变化；JOA评分由术前的（10.8±2.3）分提高至术后6个月的（14.5±1.9）分，手术前后比较，差异有统计学意义（t=—17.440，P= 0.000）。随访期内无寰枢椎再次脱位或症状加重表现；1例术后2周出现肺部感染，术后1个月枢椎螺钉松动，予抗感染治疗及螺钉调整术后痊愈出院。结论TARP内固定是颅底凹陷症伴寰枢椎脱位安全有效的治疗方式之一，对于后路减压术后内固定及植骨融合困难的翻修病例具有较好的应用价值。

颅底凹陷症；寰枢关节；脱位；治疗失败；经口手术；骨板；内固定

颅底凹陷症伴寰枢椎脱位属于复杂上颈椎疾患，其特点是齿状突上移或伴有寰齿间隙增大，常导致枕骨大孔及寰椎平面椎管相对狭窄，腹侧颈脊髓受压或损伤[1-3]，手术治疗难度高、风险大。有学者采用伴或不伴融合及内固定的后颅凹减压术治疗[4-6]，但单纯后路减压常无法达到理想的治疗效果，一旦减压失败，后续的翻修手术将面临更大的困难及风险，目前相关文献报道较少。2008年9月至2012年6月我院采用经口前路寰枢椎复位钢板（transoral atlantoaxial reduction plate，TARP）内固定对30例颅底凹陷症伴寰枢椎脱位后路减压术后疗效不理想的患者进行翻修手术，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者30例，男16例，女14例；年龄24～ 59岁，平均年龄41岁。患者来我院就诊前均在外院行后颅窝减压术，其中1例联合枕骨-C2钉板固定，1例联合后路C0～C3钉棒固定，1例联合钛缆固定，1例后路窝减压手术失败后再行后路小脑扁桃体切除术。26例术后症状短期内有改善，3例无变化，1例加重；3例联合枕颈融合术患者术后24～62个月仍未获得枕颈融合；翻修前均表现为进行性加重的四肢无力及行走不稳，伴不同程度的四肢麻木，19例四肢感觉异常，26例颈项部疼痛。从外院第一次手术到我院翻修手术间隔6个月至20年（平均96.5个月）。

1.2 术前检查

所有患者于翻修术前行颈椎经口正侧位及过伸过屈位X线片、上颈椎CT薄层扫描和三维重建、颈椎MRI扫描以明确诊断。予过伸位颅骨牵引（3～10 kg）1周。本组患者翻修术前均诊断为颅底凹陷症伴寰枢椎脱位，合并寰椎枕骨化22例、C2～C3融合11例、Chiari畸形11例（其中2例伴脊髓空洞形成）、先天性游离齿突2例。MRI检查示寰椎区颈脊髓储备空间明显减少，脊髓腹侧明显受压，脊髓受压节段均有信号改变。

1.3 术前评估与术前准备

所有患者心肺功能正常，能耐受较长时间的手术。检查口腔情况，排除或治愈口咽部感染病灶，清洁牙齿，嘱患者术前3 d开始用0.02%醋酸氯己定溶液漱口，3～5次/日；术前30 min静脉应用广谱抗生素。

1.4 手术方法

患者均行一期经口前路松解复位植骨融合TARP内固定翻修术。气管插管全身麻醉后，患者取仰卧位，持续颅骨牵引（3～10 kg）。常规口腔清洁处理后，碘伏消毒面部、口腔及咽部，撑开口腔，咽后壁正中纵行切口，显露寰枢椎前结节，充分松解寰枢椎前方增厚的瘢痕组织及增生骨痂，去除齿突周围与寰椎前弓间的软组织，将双侧侧块关节囊切除，显露侧块关节腔，用刮匙及磨钻去除关节腔内的粘连组织及关节面软骨，向上撬拨寰椎侧块，向前下撬拨枢椎，见寰枢关节完全松解松动，两侧块关节可明显分离。高速磨钻将寰椎前弓、齿突前面及寰枢椎侧块关节关节面的骨皮质磨除，制造植骨床。

测量寰椎两侧块间距离，寰椎螺钉进钉点位于距侧块内缘及下缘各5 mm处，根据寰椎侧块纵轴方向决定进钉钉道为向上5°～10°、向后外10°～15°，选择合适TARP，用18～26 mm螺钉固定TARP于寰椎；于TARP中间空槽枢椎椎体处置入1枚临时复位螺钉，C型臂X线机透视见复位螺钉穿透椎体后壁后，在TARP横杆与复位螺钉间安置复位钳并加压复位钳手柄，使寰枢之间纵向分离，枢椎及齿突向下牵拉，再扭动复位钳上的寰椎臂螺栓，将寰椎向后推移，齿突则相对于寰椎前弓向前下方移位，使寰枢关节复位；C型臂X线机透视观察寰枢椎复位良好后，根据术前CT扫描结果选择并置入枢椎逆向椎弓根螺钉或椎体螺钉固定。移除临时复位螺钉，冲洗伤口后于TARP钢板下方、寰枢椎两侧块间、齿突前方及寰椎前弓前方植入自体髂骨。再次冲洗伤口后用7号不可吸收丝线分别缝合肌层及黏膜层。

对3例行后路窝减压及枕颈融合术后不融合患者，全身麻醉下先行后路原切口切开取出内固定及未融合移植骨块，然后同期行再次扩大减压+TARP内固定术。

1.5 术后处理

①ICU观察48～72 h，24～48 h内视情况拔除气管插管；②留置鼻饲管鼻饲7～10 d至伤口愈合；③0.02%醋酸氯己定溶液漱口3～5次/日，超声雾化3～5次/日，共持续1周；④静脉应用广谱抗生素3 d；⑤硬性颈托固定3个月。

1.6 观察指标

术后6个月复查X线、CT及MRI，评估寰枢椎减压、复位及植骨融合情况。测量翻修手术术前、术后6个月寰齿间隙（atlantodens interval，ADI）[7]及颈髓角（cervico-medullary angle，CMA）[8]，评估寰枢椎复位及脊髓腹侧减压情况；采用日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分（17分法）[9]评价翻修术后6个月神经功能恢复情况。

1.7 统计学分析

采用SPSS 10.0统计软件进行处理。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，翻修手术前后ADI、CMA及JOA评分比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

翻修手术均成功完成，手术时间120～250 min，平均手术时间150 min；术中出血量50～200 mL，平均出血量120 mL。术中无脊髓神经、血管及硬脑膜损伤。

所有患者获有效随访，随访时间6～39个月，平均随访时间16个月。术后CT显示寰枢椎脱位均获得满意减压复位，MRI显示脊髓压迫完全解除。所有患者术后3～6个月获得骨性愈合，复查过伸过屈位X线片及CT扫描示寰枢间无异常活动，螺钉位置良好。ADI从术前（9.1±1.4）mm降至术后6个月（1.6±1.4）mm；CMA从术前（116.5 ±12.0）°提高到术后6个月（149.3±10.4）°，手术前后比较，差异有统计学意义（t=18.842，P=0.000；t=－16.520，P=0.000）。术后6个月神经功能改善29例、1例无变化；神经功能JOA评分从术前（10.8±2.3）分提高至术后6个月的（14.5±1.9）分，手术前后比较，差异有统计学意义（t=－17.440，P=0.000）。

随访期间患者无寰枢椎再次脱位或症状加重表现，无吞咽困难；1例患者术后2周出现肺部感染，术后1个月枢椎螺钉松动，予抗感染治疗及螺钉调整术后痊愈出院。典型病例见图1。

3 讨论

颅底凹陷症伴寰枢椎脱位可造成颈脊髓进行性压迫，导致严重的神经功能损伤甚至死亡。对于绝大多数患者而言，需要施行手术以减轻神经损害症状[10]。目前的普遍观点是根据寰枢椎脱位是否可以复位来决定手术方案的选择：如过伸位牵引后寰枢椎能复位，则可选择单纯后路减压融合固定[11-12]；如不能复位，则采用前路松解及后路固定的手术方式[3,13]。因此，对于寰枢椎脱位可复性患者，后路复位间接减压手术是一种可供选择的处理方式，部分患者可取得一定的疗效[14-15]，但该术式无法直接解除齿突后上移位对延髓或颈脊髓腹侧的压迫，反而可能破坏颈后部结构，加重寰枢椎不稳及颈脊髓腹侧压迫，患者症状无法缓解甚至进一步加重。本组30例患者来我院治疗前均采取后路减压术，术后远期效果不理想，提示需严格把握单纯后路减压手术的适应证。

多数学者主张对难复性或不可复性寰枢椎脱位采用经口前路松解复位、齿突或伴部分枢椎椎体切除联合后路内固定术。但是，一期前后路联合手术创伤较大，经口松解减压后在寰枢关节极度不稳的情况下转换体位亦存在一定的神经损伤风险。此外，一旦后路减压手术失败，将会导致上颈椎后部解剖结构层次不清，大量瘢痕粘连，后颅窝骨瓣部分或大部切除，部分患者寰椎后弓甚至C3～C4椎板被切除，颅颈交界区后部骨性解剖结构遭到破坏，无法保证坚强的内固定，可靠植骨的位置亦可能不足，为后路翻修松解、复位、植骨融合内固定带来极大的困难及风险，部分病例可能无法顺利完成减压、复位、植骨及置钉操作。

采用我院自主研制的TARP内固定系统[16-18]，可以对此类颅底凹陷伴寰枢椎脱位后颅窝减压术后失败患者施行一期经口咽前路松解、减压复位内固定翻修手术。其优点在于，对寰枢关节充分松解后，可以利用TARP的独特设计并结合复位器，将松解后的枢椎齿突在向下向前牵拉的同时向后上推移寰椎，实现寰枢椎关节的复位，直接避免颅底凹陷症伴寰枢椎脱位时齿突向上向后移位而导致的延髓或颈脊髓腹侧压迫；术者在维持复位状态下直接进行前方寰枢内固定及植骨融合，寰枢椎前方及侧块关节植骨面积大，融合率高。

由于颅底凹陷症患者常伴有颅脊交界区解剖结构的异常，因此术前需进行CT薄层扫描及三维重建，分析该区域的解剖结构及寰枢椎脱位情况，了解初次手术后骨组织结构残留情况，明确是否存在骨性融合，观察C1侧块、C2椎弓根大小以及在C1、C2水平椎动脉孔及动脉沟走行情况，以准确评估经口前路C1侧块螺钉及C2螺钉的置钉方向，同时判断C2经口逆向椎弓根螺钉置钉的可行性。

为达到理想的复位减压效果，充分松解及有效复位非常关键。需要彻底清除寰椎前弓与齿状突周围的瘢痕组织，切除寰枢侧块关节的关节囊、周围瘢痕组织及关节面；松解程度以圆头剥离子向上下撬拨寰枢侧块关节时可见侧块关节明显松动、寰枢椎侧块关节间隙明显分离为宜，只有达到充分松解，才能获得理想复位，同时降低术后内固定失败所致寰枢椎再脱位的风险。

经口手术常见的并发症之一是切口感染，本组30例翻修患者术后无一例发生切口感染，这与围手术期充分的口腔清洁及护理、严格的口腔冲洗及消毒密切相关；此外，由于口咽部术后咽喉部位分泌增多，反射减弱，因此还必须加强围手术期呼吸道管理，以减少呼吸道并发症的发生。

图1 颅底凹陷症伴不可复性寰枢椎脱位、寰椎枕骨化后路减压术后TARP翻修病例影像学图片（女性，59岁，9年前行后路减压，术后寰枢椎脱位及颈脊髓腹侧压迫未缓解）1A～1F翻修术前X线片、CT及MRI示寰枢椎脱位，颈脊髓受压明显，后颅凹骨瓣部分缺如 1G～1J术前CT三维重建及模型直观显示后路减压术后颅骨瓣缺如及寰枢椎脱位情况1K～1R翻修术后6个月X线片、CT及MRI示寰枢椎脱位复位，颈脊髓压迫得到改善

经口前路是颅底凹陷症伴寰枢椎脱位腹侧减压的理想途径，一期经口前路减压、复位植骨融合TARP内固定是治疗此类疾病可供选择的有效方式之一，特别是针对已行后路枕骨大孔去骨瓣减压术、疗效不佳患者的翻修，更有其独到之处。

[1] Finn MA,Bishop FS,Dailey AT.Surgical treatment of occipitocervical instability [J].Neurosurgery,2008,63(5): 961-969.

[2]Goel A.Treatment of basilar invagination by atlantoaxial joint distraction and direct lateral mass fixation[J].J Neurosurg Spine,2004,1(3):281-286.

[3]Smith JS,Shaffrey CI,Abe MF,et al.Basilar invagination[J]. Neurosurgery,2010,66(S3):A39-A47.

[4]Jian FZ,Chen Z,Wrede KH,et al.Direct posterior reduction and fixation for the treatment of basilar invagination with atlantoaxial dislocation [J]. Neurosurgery, 2010,66(4): 678-687.

[5]Song GC,Cho KS,Yoo DS,et al.Surgical treatment of craniovertebraljunction instability:clinicaloutcomesand effectiveness in personal experience[J].J Korean Neurosurg Soc,2010,48(1):37-45.

[6]Wang C,Yan M,Zhou HT,et al.Open reduction of irreducible atlantoaxial dislocation by transoral anterior atlantoaxial release and posterior internal fixation[J].Spine, 2006,31(11):E306-E313.

[7]Shen FH,Samartzis D,Herman J,et al.Radiographic assessment of segmental motion at the atlantoaxial junction in the Klippel-Feil patient[J].Spine,2006,31(2):171-177.

[8] Reijnierse M,Dijkmans BA,Hansen B,et al.Neurologic dysfunction in patients with reheumatoid arthritis of the cervical spine:predictive value of clincial,radiographic and MR imaging parameters[J].Eur Radiol,2001,11(3):467-473.

[9]Kato Y,Itoh T,Kanaya K,et al.Relation between atlantoaixal (C1/2)and cervical alignment(C2-C7)angles with Magerl and Brooks techniques for atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis[J].J Orthop Sci,2006,11(4):347-352.

[10]Yu Y,Wang X,Zhang X,et al.Endoscopic transnasal odontoidectomy to treat basilar invagination with congenital osseous malformations [J].Eur Spine J,2013,22(5): 1127-1136.

[11]Kim IS,Hong JT,Sung JH,et al.Vertical reduction using atlantoaxial facet spacer in basilar invagination with atlantoaxial instability[J].J Korean Neurosurg Soc,2011,50 (6):528-531.

[12]Peng X,Chen L,Wan Y,et al.Treatment of primary basilar invagination by cervical traction and posterior instrumented reduction together with occipitocervical fusion[J].Spine, 2011,36(19):1528-1531.

[13]Perrini P,Benedetto N,Guidi E,et al.Transoral approach and its superior extensions to the craniovertebral junction malformations:surgical strategies and results[J].Neurosurgery,2009,64(5 Suppl 2):331-342.

[14]Chandra PS,Kumar A,Chauhan A,et al.Distraction,compression,and extension reduction of basilar invagination and atlantoaxial dislocation: a novel pilot technique [J]. Neurosurgery,2013,72(6):1040-1053.

[15]Ding X,Abumi K,Ito M,et al.A retrospective study of congenital osseous anomalies at the craniocervical junction treated by occipitocervical plate-rod systems[J].Eur Spine J, 2012,21(8):1580-1589.

[16]Ai FZ,Yin QS,Xu DC,et al.Transoral atlantoaxial reduction plate internal fixation with transoral transpedicular or articular mass screw of C2 for the treatment of irreducible atlantoaxial dislocation: two case reports [J].Spine,2011,36(8): E556-E562.

[17]尹庆水,艾福志,夏虹,等.寰枢椎前路复位钢板系统的研制及其生物力学[J].中华创伤骨科杂志,2004,66(2):170-173.

[18]Yin QS,Ai FZ,Zhang K,et al.Transoral atlantoaxial reduction plate internal fixation for the treatment of irreducible atlantoaxial dislocation:a 2-to 4-year follow-up [J].Orthop Surg,2010,2(2):149-155.

Revision surgery of transoral atlantoaxial reduction plate(TARP)for the treatment of basilar invagination with atlantoaxial dislocation after posterior decompression failure

YANG Jincheng,MA Xiangyang,YIN Qingshui,XIA Hong,WU Zenghui,WANG Zhiyun,XU Junjie,CHEN Xuqiong,QIU Feng,ZHOU Xin.Hospital of Orthopaedics,Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command,Guangzhou,Guangdong 510010,China.

YIN Qingshui,E-mail:gz_yqs@126.com

ObjectiveTo evaluate clinical efficacy of revision surgery of transoral atlantoaxial reduction plate(TARP)fixation for the treatment of basilar invagination(BI)with atlantoaxial dislocation(AAD)after failed posterior decompression.Methods From September 2008 to June 2012,30 patients who suffered from BIwith AAD followed by unsuccessful posterior decompression underwent one-stage revision surgery by TARP fixation in Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command.Pre-and postoperative dynamic cervical X-rays,CT and MRI were performed to assess the status of dislocation and ventral compression of cervical spinal cord.The neurological status was evaluated by Japanese Orthopaedic Association(JOA)scoring system.Results All cases underwent revision surgeries successfully.The average operative time was 150 min (120-250 min),and the intraoperative estimate blood loss was 120 mL(50-200 mL).All patients were followed up with the average time of 16 months(range,6-39 months),and for all of the cases,satisfied decompression and reduction had been achieved,and they obtained bone fusion within 3-6 months.Atlanto-dens interval and cervicomedullary angle improved from preoperative(9.1±1.4)mm,(116.5±12.0)°,to postoperative(1.6±1.4)mm, (149.3±10.4)°respectively,there were statistical differences between preoperation and postoperation(t=18.842, P=0.000;t=—16.520,P=0.000).Clinical symptoms were resolved in 29 patients and stabilised in 1 patient. JOA score increased from preoperative 10.8±2.3 to 14.5±1.9 at 6 months after the surgery,the difference between preoperative and postoperative results had statistical significance(t=—17.440,P=0.000).During the follow-up,no atlantoaxial redislocation or symptom aggravation were found.Lung infection occurred in 1 case 2 weeks after the surgery,and axial screw loosening was found 1 months postoperatively,finally the patient was cured by antibiotics therapy and screw adjustment.Conclusion Considering an effective and safe method for patients suffered from BI and AAD,revision procedure of TARP internal fixation is valuable for those who confronted the difficulties of posterior fusion and internal fixation after unsuccessful posterior decompression.

Basilar invagination;Atlanto-axial joint;Dislocations;Treatment failure;Transoral surgery; Bone plates;Internal fixation

R651.1，R687.32

A

1674-666X（2014）04-0197-06

2014-06-04；

2014-07-10）

（本文编辑：白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.04.001

广东省科技计划项目（2011B031800185）；国家自然科学基金面上项目（81171768）；全军医学科学技术研究“十二五”计划重点项目（BWS11C065）

510010广州军区广州总医院骨科医院

尹庆水，E-mail：gz_yqs@126.com