我院静脉用药调配中心常见差错及改进策略

(中国人民解放军第180医院药剂科，福建 泉州 362000)

医院为了加强药品使用环节的质量管理与控制[1]，解决不合理用药现象，实现医院药学由传统服务类型向技术服务类型的转变，以体现“以患者为中心，以服务质量为核心”的药学服务理念，逐步建立了现代化的静脉用药调配中心(PIVAS)。PIVAS是指医疗机构药学部门根据医师处方或用药医嘱，经药师进行适宜性审核，由药学专业技术人员按照无菌操作要求，在洁净环境下对静脉用药进行加药混合调配，使其成为可供临床直接静脉输注使用的成品输液操作过程[2]。我院于2009年6月始开展静脉用药的集中调配和供应，逐渐地实现从“医-护”结合模式到“医-药-护”结合模式[3]，对提高输液成品质量、减少用药错误、减少药品浪费、降低医疗成本、加强职业暴露防护、提高护理质量、减少医疗纠纷及发展临床药学等具有积极作用。笔者对我院PIVAS自开展以来药师在医嘱审核中发现的常见差错进行了分析，并提出改进对策。现报道如下。

1 资料与方法

收集我院PIVAS自2009年6月开展至今出现的各类常见差错，参照国家食品药品监督管理局(SFDA)药品说明书、《新编药物学》[4]《常见400种中西药注射液配伍禁忌手册》[5]《国家处方集》《抗菌药物临床应用管理办法(2012版)》等，将常见差错进行归类和分析，并提出改进策略。

2 差错及原因分析

2.1 电脑软件系统不够完善

我院PIVAS医嘱审核系统软件不够完善，需在运行中不断改进、更新软件系统。由此引起的差错主要体现为软件系统在药师医嘱审核后只能按照批次打印标签，而在调剂配置时却需要按照药品品种和溶剂对标签进行分类，因此，在分类标签时容易导致标签丢失、溶剂混淆等；打印标签仪器在标签纸或碳带用完时不会自动暂停打印，常造成标签打印缺失，补打标签时如果未仔细核对易导致标签漏打或多打，使在调剂核对时会多出药品和大输液。

2.2 医嘱不合理

溶剂选择错误:由于药物本身的理化性质及其临床治疗的需要，SFDA药品说明书对药品使用的溶剂都做了明确规定，溶剂选择错误可能会影响药物在溶剂中的稳定性或药物的治疗效果。如依达拉奉注射液说明书要求必须用0.9%氯化钠注射液稀释，与各种有含糖分的输液混合时会导致其浓度降低[6]；多烯磷脂酰胆碱注射液说明书规定严禁用含电解质的溶剂溶解。另外，根据卫生部颁布的《中药注射液临床使用基本原则》，中药注射液应严格按照说明书进行配置，如香丹注射液说明书规定只能选择5%或10%葡萄糖注射液为溶剂。详见表1。

表1 说明书推荐固定溶剂使用的药品

溶剂用量不当:由于药物的药理性质，溶剂的用量不当主要表现在溶剂用量过大或过小。如10%氯化钾注射液用量7.5mL时应选择250mL的溶剂量，15mL则必须选择500mL的溶剂量；如注射用磷酸肌酸1g应选择250mL的溶剂量，因为快速静脉滴注1g以上可能会引起心率失常。详见表2。

表2 说明书要求溶剂用量的药品

不合理配伍:药物的理化性质决定了其间的相互配伍稳定性，不合理的用药配伍可明显减弱药物的疗效，或增强毒性，或直接导致配伍的输液袋中出现沉淀等，从而导致治疗失败。如维生素K1为弱氧化剂，而维生素C为还原剂，两者配伍会产生反应而影响药物性质；三磷酸腺苷二钠注射液含有磷酸根，注射用辅酶A的辅料中含有葡萄糖酸钙，两者配伍易结合形成磷酸钙沉淀。详见表3。

表3 说明书要求不能配伍的药品

给药剂量过大:给药剂量影响药物的疗效，过大可能导致药品不良反应增多，过小则可能临床疗效不明显。如注射用头孢曲松钠说明书要求成人常用量为每日1～2 g，最高剂量为每日4 g；如注射用七叶皂苷钠说明书规定重症患者可多次给药，但每日总量不可超过20 mg，若超过则可能出现急性肾衰竭。详见表4。

表4 说明书规定每日剂量限制药品

药品规格和数量错误:护士由于长时间的紧张工作易疲劳，面对电脑下医嘱时易录入错误，如将5%葡萄糖注射液250 mL+维生素C 4支(规格为每支0.5 g)误录入为40支甚至400支；0.9%氯化钠注射液250 mL 1袋+注射用拉氧头孢钠1 g误录入为0.9%氯化钠注射液250 mL 2袋+注射用拉氧头孢钠1 g。我院的医嘱审核软件系统并不能对单品种药品审核，如护士医嘱录入时将左氧氟沙星氯化钠注射液1瓶录入成100瓶，药师审核医嘱时难以发现。另外，我院PIVAS很多药品都是一品双规，药品数目众多，有些药品的包装和名称相似，药师很容易混淆药品规格或名称，如注射用哌拉西林钠舒巴坦钠1.5 g摆成注射用哌拉西林钠舒巴坦钠3 g，注射用头孢唑肟钠摆成注射用头孢唑林钠。

2.3 贴错标签

在PIVAS大输液和药品的调剂核对中，常出现贴错标签的错误，如将0.9%氯化钠注射液100 mL贴在0.9%氯化钠注射液250 mL上；葡萄糖氯化钠注射液250 mL贴在5%葡萄糖注射液500 mL上；转化糖电解质注射液250 mL(软袋)贴在转化糖注射液 250 mL(软袋)上。

2.4 输液配置差错

漏加或多加药品:在配置工作间配置药品时，我院实行护士与药师搭配工作模式来负责全院长期医嘱静脉用药，配置者在层流台每1个小时需配置的大输液约100袋，工作量大且重复性高，易造成漏加或多加药品。如医嘱处方为10%氯化钾注射液5 mL(规格为每支10 mL)，但加了10 mL，且没有在半量提示处签名。

输液袋漏液:整个输液袋的配置工作均在百级层流台操作，包括摆放大输液、砂轮割安瓿瓶、注射器抽吸药品输液等，空安瓿瓶或注射器针头易扎破输液袋，如500 mL葡萄糖氯化钠注射液质地较薄容易被扎破导致漏液。临床上肝脏疾病患者常需控制输液量，因此医师在开医嘱时常将250 mL液体减为100 mL，如肝脏疾病合并糖尿病患者处方木糖醇注射液(硬瓶)100 mL(规格为每瓶250 mL)+多烯磷酰胆碱注射液15 mL，而我院使用的注射器最大规格仅为50 mL，需反复抽液3次，易使木糖醇注射液玻璃瓶的橡皮塞针孔变大而导致漏液。

2.5 输液袋分类病区错误

我院PIVAS负责全院30多个病区的长期静脉输液药物的配置工作，各个品种的药品输液袋从工作间配置完成后，还需分发到病区成品框中，经配置复核后才由工人下送至各个病区，但在繁忙而紧张的工作环境下容易放错病区。如1病区的药放到7病区，38病区的药放到39病区，使得复核配置数量时出现差错。

3 改进策略

3.1 升级优化PIVAS医嘱审核系统

建立信息沟通本，将药师使用医嘱审核软件系统时出现的系统功能欠缺点和故障问题汇总统计，及时与我院信息科沟通，联系软件公司的工程师定时维护升级，增加需要的系统支持功能，排除故障，以逐步完善系统。如升级优化医嘱处方打印系统，不仅可按批次打印还可按药品品种打印；在打印纸或碳带用完时，设置为自动暂停打印，以避免标签的漏打和缺损。

3.2 建立贵重药品盘点制度[1]

PIVAS每日对金额在20元以上的药品进行盘点，盘点至药品的最小单位，保障电子账目与药品实物相符。在盘点过程中能及时发现药品摆药是否错误，可进一步保障药品调剂核对的正确性，减少用药差错。

3.3 提高药师审核医嘱能力

药师应加强业务学习，多查阅临床资料，翻阅药品说明书，熟悉掌握药品的适应证、用法用量、溶剂选择、配伍禁忌等信息；开展药师下临床制度，对不合理医嘱定期通报全院并告知科室，收集临床需求，与临床医师沟通，积累实践经验。

3.4 建立PIVAS医嘱审核统一意见表

我院自PIVAS开展以来，药师在审核医嘱时及时记录不合理医嘱，定期整理、分析不合理医嘱，通过查阅药品配伍禁忌资料，积累药品说明书用法，对资料难以体现的及时向药品厂家了解药品知识，积累经验，制订适合我院PIVAS的医嘱审核统一意见表，以便药师及时查阅。

3.5 建立超说明书用药医嘱审核分级方法[12]

超说明书用药在当前药物治疗中发挥着重要作用。我院通过建立和实施超说明书用药的分级处理流程，确保审方工作正常开展，可最大限度地满足临床治疗需要，降低药物治疗风险，为PIVAS提供借鉴和参考。对于临床需要的超说明书用药，临床医师需提供权威资料及应用实例，充分考虑利弊关系，签署超说明书用药知情书，且患者享有知情权。

3.6 加强核对制度

配置人员拿批次汇总单摆药时，应一人拿药一人核对药品种类及数量；大输液药品调剂时，应加强核对大输液种类、药品规格及数量与标签是否一致；在配置工作间进行混合调配前应再次核对药品数量、大输液种类输液、批次与标签是否一致后再进行配药；输液成品出仓后应核对大输液与标签规格和种类是否一致再分病区；加强“四查十对”制度。

4 结语

我院自2009年开展PIVAS以来，通过引入药师医嘱审方系统，审核不合理用药医嘱，推行批次药品调剂模式[13]，规范药品的一体化配送[14]，并加强与临床科室的沟通协调，使不合理用药医嘱得到了更正，保证了患者的用药质量，从而促进了我院PIVAS的可持续性改进，实现了临床的安全、合理、有效用药。

参考文献：

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