急性缺血性脑卒中相关性肺炎的危险因素分析

杨俊芳，朱 沂

（1.新疆医科大学，新疆 乌鲁木齐 830054；2.新疆维吾尔自治区人民医院神经内科，新疆 乌鲁木齐 830001）

急性缺血性脑卒中相关性肺炎的危险因素分析

杨俊芳1，朱 沂2

（1.新疆医科大学，新疆 乌鲁木齐 830054；2.新疆维吾尔自治区人民医院神经内科，新疆 乌鲁木齐 830001）

目的研究急性缺血性脑卒中相关性肺炎的发生率及其危险因素。方法回顾性分析2013年8月至2014年6月新疆三家综合性医院神经内科收治的636例急性缺血性脑卒中患者的临床资料，调查卒中相关性肺炎的发生率，采用单因素和多因素分析研究急性缺血性脑卒中相关性肺炎的危险因素。结果①新疆三家医院636例急性缺血性脑卒中患者中卒中相关性肺炎的发生率为14.5%（92例）；②单因素分析显示：性别、年龄、合并房颤、吞咽障碍、意识障碍、高同型半胱氨酸血症和低蛋白血症及NIHSS评分差异具有统计学意义(P＜0.05)。多因素分析显示：性别、年龄、合并房颤、吞咽障碍、意识障碍、高同型半胱氨酸血症和低蛋白血症及NIHSS评分差异具有统计学意义(P＜0.05)结论男性、高龄(≥60岁)、合并房颤、吞咽障碍、意识障碍、高同型半胱氨酸血症和低蛋白血症及高NIHSS评分(≥15分)是新疆三家医院急性缺血性脑卒中相关性肺炎的危险因素。

急性缺血性脑卒中；卒中相关性肺炎；发生率；危险因素

脑卒中是我国人群主要的死亡原因之一，其平均年龄标化发病率男性为89/10万，女性为61/10万，年新发卒中病例约200万，其中出血性脑卒中占15%～25%，缺血性脑卒中占75%～85%[1]。卒中相关性肺炎(Stroke associated pneumonia，SAP)是指原无肺部感染的脑卒中患者罹患的感染性肺实质炎症，临床表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难和发热等[2]。卒中相关性肺炎是脑卒中后常见的并发症之一，由于脑卒中患者起病急，病情重，一旦合并肺炎，会显著增加患者的住院时间及病死率[3-4]。

新疆地区是卒中高发地区，同时也是多民族聚集地区，汉族和维吾尔族是其中的主体，不同的遗传、文化背景和自然条件的差异可能影响卒中的发生和发展。新疆急性缺血性脑卒中相关性肺炎患者的危险因素可能具有本地区的特征。本研究通过回顾性调查的方法，旨在探讨新疆地区急性缺血性脑卒中相关性肺炎的发生率及危险因素，为SAP的早期防治提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年8月至2014年6月期间新疆维吾尔自治区人民医院神经内科、喀什地区第一人民医院神经内科和昌吉州人民医院神经内科明确诊断为急性缺血性脑卒中、发病时间为(1 h～7 d)的住院患者636例。

1.2 诊断标准 (1)急性缺血性脑卒中的诊断标准：急性缺血性脑卒中发病距离入院时间1 h～7 d，均经头颅MR和(或)CT证实，符合1995年全国第四届脑血管病会议修订的诊断标准[5]。(2)卒中相关性肺炎的诊断标准：参照2010年卒中相关性肺炎诊治中国专家共识[6]：脑卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状：①发热≥38℃；②新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；③肺实变体征，和(或)湿啰音；④外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。

1.3 排除标准 (1)入院前即已发生肺部感染或存在其他可能加速患者死亡的疾病者；(2)病例资料信息不完整；(3)＜24 h出院或死亡；(4)短暂性脑缺血发作；(5)有其他原因引起的吞咽异常者；(6)只有辅助检查证实存在脑梗塞，临床无任何自觉症状。

1.4 方法 病例登记由经过专门培训的医师对所有符合标准的患者进行登记，包括：①一般情况，民族、性别、年龄和吸烟；②梗死部位，前循环梗死或后循环梗死；③合并症，高血压、糖尿病、高血脂、房颤、吞咽障碍、意识障碍、高同型半胱氨酸血症和低蛋白血症(由调查人员根据各个合并症的诊断标准予以判定)；④洼田饮水试验；⑤卒中的严重程度，NIHSS评分。

1.5 统计学方法 所有数据均采用SPSS18.0统计软件包进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示，计数资料以百分比或率表示，两组计量资料的比较采用独立成组样本t检验，计数资料组间率的比较采用四格表χ2检验，危险因素的分析先用单因素分析，将P＜0.1的因素纳入多因素分析，多因素分析采用非条件二项分类Logistic回归分析，显著性检验水准取α=0.05(双侧)。

2 结果

2.1 基本情况 研究对象共636例，其中前循环梗死516例，后循环梗死120例，年龄平均(63.26±12.24)岁。男性382例，年龄平均(61.59±12.25)岁；女性254例，年龄平均(66.19±11.72)岁。汉族426例，年龄平均(64.49±12.58)岁，性别比为1.48:1(男/女)；维吾尔族210例，年龄平均(63.45±11.18)岁，性别比为1.56:1 (男/女)；汉族与维吾尔族急性缺血性脑卒中患者在年龄(t=0.385，P=0.568)和性别构成(χ2=0.847，P=0.364)方面比较差异均无统计学意义。

2.2 卒中相关性肺炎的发生率 三家医院急性缺血性脑卒中患者卒中相关性肺炎的发生率为14.5%(92/636)，其中男性发生率为17.0%(65/382)，女性发生率为10.6%(27/254)，男性卒中相关性肺炎的发生率高于女性，差异有统计学意义(χ2=4.172，P= 0.039)。三家医院汉族急性缺血性脑卒中患者卒中相关性肺炎的发生率为12.4%(53/426)，维吾尔族为18.6%(39/210)，维吾尔族急性缺血性脑卒中患者卒中相关性肺炎的发生率高于汉族，差异有统计学意义(χ2=4.348，P=0.026)。

2.3 卒中相关性肺炎的危险因素 对所选的急性缺血性脑卒中患者发生卒中相关性肺炎的14个可能影响因素首先进行单因素分析，单因素分析的结果详见表1。结果显示，卒中部位、合并高血压、糖尿病、高血脂及吸烟没有统计学意义(P＞0.05)；而性别、年龄、民族、合并房颤、吞咽障碍、意识障碍、高同型半胱氨酸血症和低蛋白血症及NIHSS评分差异具有统计学意义(P＜0.05)(见表1)。将单因素分析中P＜0.1的变量纳入Logistic回归多因素分析，采用逐步Logistic回归(Enter法)，结果显示，性别、年龄、合并房颤、吞咽障碍、意识障碍、高同型半胱氨酸血症和低蛋白血症及NIHSS评分差异具有统计学意义(见表2)，为新疆三家医院急性缺血性脑卒中相关性肺炎的危险因素，并且该模型的拟合优度较好(P=0.748)，说明新疆三家医院急性缺血性脑卒中患者为男性、高龄(≥60岁)、合并房颤、吞咽障碍、意识障碍、高同型半胱氨酸血症和低蛋白血症及高NIHSS评分可以增加其卒中相关性肺炎发生的概率。

表1 急性缺血性脑卒中相关性肺炎危险因素的单因素分析(例)

表2 急性缺血性脑卒中相关性肺炎危险因素的多因素Logistic分析(Enter法)

3 讨 论

国外研究报道，卒中相关性肺炎的发生率为2.4%～47%，急性卒中患者的肺炎发生率为5%～22%[7]。另有国外研究报道卒中相关性肺炎的发生率为5.6%～53.6%[8]。国内韩杰等[9]对595例脑卒中患者进行回顾性分析，发现发生卒中相关性肺炎的患者所占的比例达52.1%。潘永惠等[10]对742例老年脑卒中患者进行回顾性研究，发现卒中相关性肺炎的发生率达12.26%，男女比例约为1.84:1。目前，有关急性缺血性脑卒中相关性肺炎的研究较少，本研究发现新疆三家医院急性缺血性脑卒中相关性肺炎的发生率为14.5%。

本研究发显示，性别(男性)是新疆急性缺血性脑卒中相关性肺炎的危险因素，这可能与女性雌激素、孕激素的浓度和类型有关[11]。中青年女性一方面有雌激素的保护作用，另一方面吸烟、饮酒、不良生活习惯和精神压力等均少于男性。

高龄患者易发生肺炎的原因存在于两个方面：首先，高龄患者的细胞免疫和体液免疫功能出现减退；其次，高龄患者肺容量下降，弥散功能降低，通气反应减弱，呼吸道的机械屏障作用减弱，对分泌物的清除能力下降，黏膜纤毛摆动的能力减弱，支气管的弹性减退，咳嗽反射下降。而且高龄患者一般有生理性的吞咽功能减退，这使误吸的风险增高[12]。

国外既往研究表明房颤是SAP的独立危险因素，本研究的结果证实了该结论。可能原因是房颤使脑栓塞发生风险显著增高，而脑栓塞大多引起的神经功能障碍较严重[13-14]。杨春伍[15]研究发现，房颤患者心脏内易形成附壁血栓，而附壁血栓脱落易出现大面积脑栓塞或脑干栓塞，病情较重，一方面导致患者易出现吞咽障碍、意识障碍、长期卧床等，另一方面因患者脑水肿较重而长期使用脱水剂，造成支气管分泌物粘稠不易排出及电解质紊乱，易诱发感染。

本研究发现吞咽障碍是新疆急性缺血性脑卒中相关性肺炎的危险因素，其原因在于吞咽障碍后口腔的分泌物将会增多，患者常易发生误吸[16]。

研究显示，意识障碍的严重程度与肺部感染及感染的严重程度具有紧密的相关性[17]。Katzan等[18]通过临床试验发现，发生卒中相关性肺炎的卒中患者中昏迷者的比例可达10.2%，未发生卒中相关性肺炎的卒中患者中昏迷者的比例仅为1.4%。卒中患者发生意识障碍后，其咳嗽反射将会受到不同程度的抑制，甚至于可能会导致呼吸运动减弱及呼吸肌麻痹，从而引起呼吸道分泌物的排除不畅而形成坠积性肺炎。本研究的结果证实意识障碍是新疆急性缺血性脑卒中相关性肺炎的危险因素。

张道培等[19]对卒中相关性肺炎的发病机制研究后发现，当机体处于营养不良的状态时，其溶酶体和补体水平会出现减低，导致吞噬细胞的功能降低，致使呼吸道上皮的修复和再生功能受到影响，B细胞合成和分泌可溶性IgA减少，导致细胞免疫功能也会出现显著的下降。本研究显示，低蛋白血症是急性缺血性脑卒中患者发生SAP的危险因素之一。

NIHSS评分是预测SAP的重要指标之一。NIHSS评分每增加1分，卒中相关性肺炎发生的风险将会随之增高12%[20]。发生卒中相关性肺炎者NIHSS评分的中位数高于未发生卒中相关性肺炎者。另外，Walter等[21]的研究发现当患者的NHISS评分≥10分时，并发早发性肺炎的可能性高达87%。本研究发现NIHSS评分≥15分是急性缺血性脑卒中患者发生卒中相关性肺炎的危险因素之一，与以往的研究结论相一致。其原因在于NIHSS评分高的患者通常会出现意识障碍，经常需要进行插管或机械通气，或者患者肢体瘫痪而卧床，容易出现胃-食管反流[21]。

此外，本研究还发现合并高同型半胱氨酸血症是急性缺血性脑卒中患者发生SAP的危险因素之一，这是本研究的最新发现，还有待更多的研究进一步证实。

综上所述，男性、高龄(≥60岁)、合并房颤、吞咽障碍、意识障碍、高同型半胱氨酸血症和低蛋白血症及高NIHSS评分(≥15分)可以增加脑卒中相关性肺炎发生的概率，应采取积极有针对性的预防措施，以预防新疆地区脑卒中相关性肺炎的发生。

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Risk factors for stroke associated pneumonia in patients with acute ischemic stroke.

YANG Jun-fang1,ZHU Yi2.

1.Xinjiang Medical University,Urumqi 830054,Xinjiang,CHINA;2.Department of Neurology,Xinjiang Uyghur Autonomous Region People'Hospital,Urumqi 830001,Xinjiang,CHINA

ObjectiveTo investigate the incidence of stroke associated pneumonia in patients with acute ischemic stroke and identify its risk factors.MethodsA retrospective analysis was performed for 636 patients with acute ischemic stroke in three hospitals in Xinjiang from August 2013 to June 2014.The incidence of stroke associated pneumonia was calculated,the risk factors were identified by the methods of univariate and multivariate analysis.Results① The incidence of stroke associated pneumonia was 14.5%(92 cases)in patients with acute ischemic stroke in three hospitals in Xinjiang.②According to the results of univariate and multivariate analysis,gender,age, atrial fibrillation,dysphagia,consciousness disorders,hyperhomocysteinaemia,hypoproteinemia and NIHSS score showed statistically significant differrence in patients with acute ischemic stroke(P＜0.05).ConclusionMale,advanced age(≥60 years old),atrial fibrillation,dysphagia,consciousness disorders,hyperhomocysteinaemia,hypoproteinemia and NIHSS score≥15 were independent risk factors for stroke associated pneumonia in acute ischemic stroke patients in the three hospitals in Xinjiang.

Acute ischemic stroke;Stroke associated pneumonia;Incidence;Risk factors

R743.3

A

1003—6350（2014）24—3616—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1411

2014-09-20)

朱 沂。E-mail：1505111060@qq.com