胆石性肠梗阻的影像对比分析

刘兴华，张蔚，刘海峰，吴彪

武汉市第一医院　a.放射科；b.胃肠外科，湖北　武汉　430022

胆石性肠梗阻的影像对比分析

刘兴华a，张蔚a，刘海峰a，吴彪b

武汉市第一医院a.放射科；b.胃肠外科，湖北武汉430022

0　前言

胆石性肠梗阻是一种少见的急腹症，多见于老年患者，在65岁以上的非绞窄性肠梗阻患者中，其发病率约占25%，死亡率约15%～18%[1]。本文回顾性分析10例经手术及临床证实病例的影像资料，以期提高对该病的认识。

1　资料与方法

1.1一般资料

2011～2013年期间共收治10例胆石性肠梗阻，其中经手术证实7例，内科治疗后自行排出2例，内镜下取石1例。10例患者中男性3例，女性7例，年龄59～90岁，平均年龄74.4岁。临床上10例均有腹痛症状，其中5例伴呕吐。7例既往有明确胆石症病史，1例半年前行胆总

1.2检查方法

10例均行立位D R腹部平片和螺旋CT扫描，其中7例行上消化道造影（对比剂：6例碘海醇，1例硫酸钡），有3例消化道碘水造影后立即行腹部螺旋CT扫描。

2　结果

2.1CT影像分析

（1）异位结石：10例均见异位结石，其中7例嵌顿于回肠，空肠、结肠各1例，1例位于胆囊与结肠间隙。3例在不同节段肠管内发现多枚结石。3例表现为同心圆状（图1c，图3b），7例结石表现为环形高密度影（图2）。8例嵌顿于小肠的结石直径（以垂直于肠管走行方向测量）2～3.5cm，平均3.0cm，1例嵌顿于结肠的结石直径6.5cm（图1）。

（2）肠梗阻：9例嵌顿于肠管形成梗阻的表现，表现为梗阻端以上肠管扩张、积气、积液，梗阻端以下肠管气体吸收。其中自行排出的2例CT及腹部平片表现为不全性肠梗阻（图2a）。

（3） 胆囊及胆道积气（图1a～b）：9例胆囊及肝内、外胆管内见气体密度影，1例仅胆囊内见微小气泡影。扩大CT窗宽观察积气更为明显。

（4）胆肠内瘘：在证实为胆肠内瘘的9例中，6例为胆囊～十二指肠瘘，胆囊～结肠瘘、胆囊～胃瘘、胆囊～十二指肠～结肠复合瘘各1例。CT检查发现5例，其中3例上消化道造影后行CT平扫于胆囊内见造影剂而明确（图3），2例CT平扫发现胆肠内瘘通道。（图1d）。

2.2上消化道造影及腹部平片影像分析

7例行上消化道造影均显示胆肠内瘘通道，表现为造影剂通过瘘口进入并聚积在胆囊区。2例见异位结石，1例结石嵌顿于空肠上端（图3），表现为造影剂受阻于同心圆状负影，1例于空肠上段内见类圆形负影，位置随时间推移有变化。10例腹部平片中2例见异位结石，表现为环形高密度影（图2a），1例肝区胆道树见气体密度影（图1a）。

图1a～d　72岁，男a：腹部平片示肝内胆管积气（箭头），肠管扩张，见阶梯状排列液平。b：肝内胆管积气（箭头）。 c：结石嵌顿于降结肠下段，呈同心圆状高密度影。d：冠状位重建图像，胆石（箭头）以上肠管扩张，以下肠管气体吸收，胆囊与结肠形成瘘道（黑三角箭头）。

图2a　女，87岁 腹部平片示下腹部见直径约2CM环形高密度结石影（箭头），腹部见阶梯状排列液平，降结肠见气体影表明为不全性梗阻。 图2b 同一患者，CT示结石嵌顿于回肠，见小肠扩张，积液，伴少量积气。该结石经内科治疗后自行排出。

图3a　女59岁 上消化道造影（碘）示胆囊～十二指肠瘘（黑三角箭头）口位于十二指肠球部，造影剂经过瘘道聚积于胆囊区。 图3b 同一患者 结石呈同心圆状负影，嵌顿于空肠，其近段肠管扩张，积液，其远端肠管未见造影剂显影表明为完全性梗阻。

三种检查方法对胆石性肠梗阻的异位结石、肠梗阻、胆囊及胆道积气、胆肠内瘘等征像的检出情况对比，见表1。

表1　CT、上消化道造影、腹部平片关于胆石性肠梗阻影像的对比分析

3　讨论

3.1发病机理与临床特点

胆石性胆囊炎反复发作，与周围肠管形成炎性粘连，当胆囊结石的压迫导致胆囊壁及毗邻肠管壁缺血坏死时，可导致穿孔而形成胆肠内瘘，或者手术引起胆肠异常通道开放[1-3]，结石进入并嵌顿于肠管内形成梗阻。胆石性肠梗阻多见于老年人，女性较多见[4]，本组资料中患者平均年龄达74.4岁。大部分患者有胆石症病史。其临床表现主要为腹痛、呕吐、肛门停止排便排气等肠梗阻表现，缺乏特异性。部分患者表现为腹痛-缓解-腹痛反复出现，为结石完全嵌顿以前，在肠管内反复松动而产生“滚动性梗阻”所致，具有一定特征性。

3.2影像学表现

有关胆石性肠梗阻的诊断，Rigler提出的建议为：一旦出现异位结石、机械性肠梗阻和胆囊及胆道积气三联征时可考虑之[5-8]。

CT影像对异位结石有良好的显示率，对其形态、大小、位置、数量的分析对于治疗有重要的价值[9-10]。本组资料中CT对异位结石的检出率为100%，其主要表现为环形或同心圆状高密度影，边界清晰，其内低密度区CT值差异较大，不含气体密度影，其中80%的结石均＞2.5cm，一例CT测量直径2.0cm的结石，术后测量直径约为3cm，可能与高密度环外附着等低密度物质有关[11]。一般认为直径＞2.5cm的结石会引起小肠梗阻[12-14]，须尽早取出，直径2.0～2.5cm的结石可选择取出或谨慎内科治疗，＜2.0cm的结石一般不会引起梗阻。结石最常见的嵌顿位置为回肠，其次为空肠、十二指肠、结肠，胃内罕见，考虑与回肠肠管较细，蠕动较慢有关。本组3例见多枚结石，有复发性胆结石肠梗阻的可能，分析需谨慎。

结石导致的肠梗阻缺乏特异性，主要表现为梗阻端以上肠管扩张、积液、积气和梗阻端以下肠管的气体吸收。

本组资料中除1例结石嵌顿于胆囊结肠间隙外，9例均出现胆囊积气，其中8例出现胆道积气，说明胆囊及胆道积气是胆石性肠梗阻一个敏感性较强的指标[6-8]。至于胆道积气的原因，与胆肠内瘘有关，胃肠道气体经瘘道进入而形成胆囊及胆道积气，但分析时须排除其他原因，如胆道手术后、产气菌感染和胆总管下端肿瘤等。当CT发现胆囊及胆道积气，胆囊壁及毗邻肠管壁增厚和分界不清时，可间接推断胆肠内瘘的存在[10]，胆囊区的其他表现还有胆囊的萎陷、胆囊结石、胆囊周围的脂肪密度增高等。当胆囊与胃肠道间见含气通道时，为胆肠内瘘存在的直接证据。

有关上消化道造影对本病的诊断价值罕见文献报导[7-8,12]，本组资料中有7例采用了上消化道造影，碘剂在胃肠蠕动波的推力下通过瘘口，聚积在胆囊区，部分可进入胆道，无腹腔弥散表现。部分病例检出嵌顿于十二指肠及空肠近端的结石，表现为造影剂受阻于同心圆或环形负影，其轮廓光整，边界清晰，伴近端肠管扩张及逆向肠蠕动。我们发现上消化道造影对胆肠内瘘的显示率（7/7）优于CT（5/10），能明确胆肠内瘘的存在，可视化分析瘘口的位置和大小，为临床治疗方案的选择提供较重要的参考。

腹部平片对本病的诊断价值较低[6-8]，本组资料中仅20%可见异位结石。主要原因与肠内容物的干扰有关。胆道积气的阳性率仅10%。而对结石引起的肠梗阻则比较敏感。

笔者认同Rigler提出的三联征对胆石性肠梗阻的诊断价值，但如果有明确证据支持胆肠内瘘，结合异位结石和机械性肠梗阻，即使未见胆囊及胆道积气，同样可明确诊断[3]。

胆石性肠梗阻作为一种急腹症，腹部平片明确肠梗阻最快捷[6]，腹部CT的作用最为重要，能确定结石梗阻的部位，结石的形态、大小、数量，并可分析胆囊区结构的改变，排查肠梗阻的其他病因，为临床治疗方案的选择提供重要的依据。消化道碘水造影在胆囊－十二指肠瘘的显示上较CT有优势，能可视化评价胆肠内瘘，缺点在于无法准确评价空肠下端及回肠的结石嵌顿，不能准确显示胆囊－结肠瘘。笔者认为碘水造影结合CT扫描可取两者之长，既可明确结石及引起的肠梗阻，又可进一步明确胆肠内瘘，不足之处在于消化道内的碘剂在CT扫描时会产生伪影。

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本文作者：刘兴华，医师，研究方向：腹部影像诊断。

作者邮箱：liuxx0521@163.com管取石术。

[中图分类号]R814.42；R574.2

[文献标志码]B

doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2014.02.062

[文章编号]1674-1633(2014)02-0171-03

收稿日期：2013-10-10修回日期：2013-11-20

通讯作者：张蔚，副主任医师。

Comparative Analysis of the Radiological Findings in Gallstone Ileus

LIU Xing-huaa, ZHANG Weia, LIU Hai-fenga, WU Biaob
a. Department of Radiology; b. Department of Gastrointestinal Surgery, Wuhan No.1 Hospital, Wuhan Hubei 430022, China

[摘要]目的比较分析多层螺旋CT（Muti-slice SpiralCT，MSCT）、站立位腹部平片、上消化道造影对于胆石性肠梗阻的诊断价值。方法回顾性分析2011年～2013年确诊胆石性肠梗阻10例，均行腹部MS CT及站立位腹部平片检查，7例行上消化道造影检查。对比分析异位结石、肠梗阻、胆囊及胆道积气、胆肠内瘘的影像学表现。结果MS CT 、腹部平片、上消化道造影对异位结石的检出率分别为：100%、20%、28.6%（2/7）；肠梗阻：90%、90%、100%（7/7）；胆囊及胆道积气：90%、10%、0。CT与上消化道造影对胆肠内瘘的显示分别为50%、100%（7/7）。结论对于胆石性肠梗阻的诊断，CT最有价值；上消化道造影对胆肠内瘘（胃及十二指肠瘘）的诊断有较高的价值；腹部平片的价值较低。

[关键词]胆石；肠梗阻；计算机体层摄影术；胆肠内瘘；上消化道造影

Abstract：ObjectiveTo comparatively analyze the effectiveness of MSCT (Multi-Slice Spiral Computerized Tomography), erect abdominal plain fi lms and upper gastrointestinal imaging in diagnosis of gallstone ileus.MethodsRetrospective analysis of 10patients with conf i rmed gallstone ileus from2011to 2013were made. Of the 10cases, all underwent abdominal MSCT and erect abdominal plain films;7were examined with upper gastrointestinal imaging. Radiological findings of the allotriolith, intestinal obstruction, pneumatosis in the gallbladder and biliary tract as well as cholecysto-intestinal fistulas obtained by three imaging techniques were comparatively analyzed.ResultsThe detection rates of the allotriolith, intestinal obstruction, pneumatosis in the gallbladder and biliary tract revealed by MSCT were 100%,90%,90% respectively versus 20%,90%, 10% by erect abdominal plain fi lms and 28.6% (2/7), 100% (7/7),0by upper gastrointestinal imaging. MSCT (50%) was inferior to the upper gastrointestinal imaging [100% (7/7)] in display of cholecysto-intestinal fi stulas.ConclusionIn comparison with other two imaging techniques, MSCT showed the greatest effectiveness in diagnosis of the gallstone ileus; the upper gastrointestinal imaging was of comparatively highest signif i cance for detection of cholecysto-intestinal fi stulas (Fistulas of Stomach and Duodenum); the erect abdominal plain fi lmwas proven to be an imaging technique with the least effectiveness.

Key words：vgallstone; ileus; computerized tomography; cholecysto-intestinal fistulas; upper gastrointestinal imaging