脑干反射对重型颅脑损伤意识障碍患者清醒预测的作用

伍海青，曾振坤，吴胜青，李景东，黄 威

(东莞石碣医院神经外科，广东 东莞 523290)

脑干反射对重型颅脑损伤意识障碍患者清醒预测的作用

伍海青，曾振坤，吴胜青，李景东，黄 威

(东莞石碣医院神经外科，广东 东莞 523290)

目的分析脑干反射(BSR)在预测重型颅脑损伤意识障碍患者清醒中的作用。方法回顾分析我院2008年3月至2013年12月收治的重型颅脑损伤患者54例，入院第1、3、5、7、14、21、30、60天进行系统脑干反射检查，以受伤后6个月内是否清醒为判断标准，将患者分为清醒组与未清醒组(包括植物生存状态和死亡)，比较两组患者间的BSR检查结果。结果54例重型颅脑损伤患者6个月后清醒30例，未清醒24例，清醒率为55.6%；左侧睫脊反射、左侧垂直头眼反射、左侧瞳孔对光反射以及眼心反射异常的患者清醒较困难，清醒组与未清醒组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论重型颅脑损伤意识障碍患者的BSR表现与患者预后清醒密切相关，为预测患者能否清醒提供相关的依据。

脑干反射；颅脑损伤；意识障碍；清醒；预测

脑创伤是神经外科常见疾病之一，脑创伤后长期意识障碍患者能否清醒是医生及家属都非常关注的问题。本文就我院2008年3月至2013年12月收治的54例重型颅脑损伤患者进行系统脑干反射检查，以探讨脑干反射对重型颅脑损伤意识障碍患者清醒的预测作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组54例，其中男性42例，女性12例；年龄14～75岁，平均(34.31±11.20)岁；格拉斯哥昏迷评分(GCS)入院时为3～8分；车祸伤41例，高处坠落伤5例，外物击伤5例，跌倒摔伤3例；闭合性颅脑损伤44例，开放性颅脑损伤10例；手术治疗35例，保守治疗19例。所有患者均予以常规神经损伤药物治疗和高压氧及康复治疗。

1.2 清醒标准 以下一种或几种条件必须显而易见，并且可重复或持续出现：(1)执行简单指令；(2)语言表达可被理解；(3)无论对错，能用手势或语言活动表示“是/否”；(4)在特定情景下可能发生的动作或情感反应并非由反射活动引起。以患者颅脑损伤6个月后是否清醒分为清醒组与非清醒组。

1.3 方法 患者入院第1、3、5、7、14、21、30、60天进行系统脑干反射检查，选择检查脑干反射阳性反应最多当天为研究对象，以受伤后6个月内是否清醒为判断标准，并将患者分为清醒组与未清醒组(包括植物生存状态和死亡)，比较两组间BSR检查结果。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件包进行统计学分析，组间计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

54例重型颅脑损伤患者6个月后清醒30例，未清醒24例，清醒率为55.6%；左侧睫脊反射、左侧垂直头眼反射、左侧瞳孔对光反射以及眼心反射异常的患者清醒较困难，清醒组与未清醒组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 清醒和未清醒患者的部分脑干反射结果比较（例）

3 讨论

在现实的社会中颅脑创伤十分常见，其中重型颅脑损伤占有相当大的比例。重型颅脑损伤后昏迷，患者能否清醒及何时能清醒是家属及医务工作者非常关心的问题，因此如何寻找有效的检测手段及诊断依据是神经外科工作者的一项重要工作。CT或者MRI虽然可以直观地了解解剖结构的改变，却无法可靠地预测患者的预后[1]，因此，寻找一项准确、有效的检测手段无论对于医疗决策还是为患者家属及医疗人员提供有价值的信息都是十分必要的。特别是在基层医院，重型颅脑损伤后处于长期意识障碍患者较多，而医院的高端的设备如MRI及肌电图缺乏，如能通过简单10个脑干反射对患者的清醒进行预测就显得十分重要。

重型颅脑损伤后可能由于血肿的压迫或脑挫裂伤导致颅内压增高，脑疝形成或脑损伤后出现脑血管痉挛而造成脑干缺血至脑干功能的继发性损伤，也可外伤直接造成脑干受损。有报道称颅脑损伤的转归主要决定于脑组织损伤的严重程度，尤其不能忽视脑干的损伤情况，由于脑外伤损害的不同机制和对脑的广泛性损害，加上植物状态患者无法交流，临床对脑干功能损害程度及康复疗效的评估较为困难，脑干反射能反映脑干损伤的功能状态[2-3]。本课题对重型颅脑损伤患者在入院不同时间进行10个脑干反射进行评价，其中10个脑干反射中有8个是生理反射分别为睫脊反射、额眼轮匝肌反射、垂直头眼运动反射、对光反射、角膜反射、咀嚼肌反射、水平头眼反射及眼心反射，2个是病理反射分别为掌颏反射及角膜下颌反射。因每个脑干反射对应脑的不同平面，脑干反射在存与否反射该对应平面脑功能的状态，通过分析我们发现左侧睫脊反射、左侧垂直头眼反射、左侧瞳孔对光反射以及眼心反射异常的患者清醒较困难，而其他的脑干反射异常对清醒预测差异无统计学意义。

本研究分析发现重型颅脑损伤患者清醒率达55.6%，可能与入组病例为早期病例较多有关，左睫脊反射、左侧垂直头眼运动、左侧瞳孔对光反射阴性患者清醒较困难(P＜0.05)，而右侧睫脊反射、右侧垂直头眼运动、右侧瞳孔对光反射阴性与患者清醒关系差异无统计学意义(P＞0.05)，因睫脊反射、垂直头眼运动、对光反射对应平面为间脑-中脑平面，为脑干网状上行激活系统，维持人体的睡眠与觉醒，同时左、右侧对预后有差异可能与大脑昏迷与觉醒双侧支配不相同有关。该结果与国外一些学者的研究结果类似，Kane等[4]发现左侧大脑的α和β波与GOS评分密切相关，Laureys等[5]也发现植物状态患者的左侧大脑半球对清醒通路的调节功能与右侧大脑半球不同。而眼心反射阴性患者清醒困难，其对应平面是延髓，而延髓为呼吸循环中枢，大部分患者在治疗中因中枢衰竭死亡。

同时脑干反射在判断昏迷的预后时也存在一定的局限性，杨伯捷等[6]研究得出脑干反射的预后准确率为74%～89%，其分析是幕上损伤导致昏迷而脑干功能保存者终因幕上损伤而预后不良，故可出现假阴性。随着患者进一步治疗，患者脑干反射平面会有相应的变化，我们选择60 d内脑干反射异常表现最少的时间作为评判预后进行分析。单纯依靠脑干反射来对患者的预后其准确性仍较差，可以结合脑电图，体感诱发电位或脑干诱发电位以及影像学资料(如MRI)进行综合分析，有可能提高其对患者预后的准确性。有报道颅脑损伤的患者采用单纯的EEG分级预测患者预后的敏感性为60.86%，特异性为90.00%，准确率为77.36%；如果EEG结合MRI T，加权像进行统计分析，则可弥补EEG检测的不足，其敏感性、特异性、准确率均有提高，分别为84.00%、96.43%、90.57%[7]。脑干反射若能和脑电图或其他诱发电位方法相结合，将进一步提高昏迷预后判断的准确性。

因此，脑干反射虽然在对重型颅脑损伤患者的清醒预测存在一定的局限性，但在是临床工作中上对判定颅脑损伤患者预后较为简单、安全、实用、成本较低的方法之一。重型颅脑损伤昏迷患者的脑干反射表现与患者预后清醒密切相关，左侧睫脊反射、左侧垂直头眼反射、左侧瞳孔对光反射以及眼心反射异常的患者难以清醒。对于大部分基层医院无需高端的设备，只要熟练掌握脑干反射即可对重型颅脑损伤意识障碍患者清醒预测进行初步评估，值得在基层医院推广应用。

[1]Ono J,Yamanra A,Kubota M,et al.Outcome prediction in severe head injury：analyses of clinical prognostic factors[J].J Clin Neurosci,2001,8(2):120-123.

[2]Lindsay K,Pasaoglu A,Hirst D,et al.Somato sensory and auditory brainstem conduction after head injury a comparsion with clinical features in prediction of outcome[J].Neurosurgery,1990,26(2): 278-285.

[3]Ren YW,Sun SY,Yin ZM,et al.The prognosis value of brain stem reflects to the primary brain stem injury[J].Chinese Journal of Neurosurgery,1990,6:287.

[4]Kane NM,Moss TH,Curry SH,et al.Quantitative electroencephalographic evaluation of non-fatal and fatal traumatic coma[J].Electroencephalogr Clin Neurophysiol,1998,106(3):244-250.

[5]Laureys S,Goldman S,Phillips C,et al.Impaired effective cortical connectivity in vegetative state:preliminary investigation using PET[J].Neuroimage,1999,9(4):377-382.

[6]杨伯捷,李盛昌,徐启武,等.多种诱发电位评估急性昏迷病人的预后[J].复旦学报,2001,28(5):416-418.

[7]陈勇鹏,侯文仲.脑电图联合磁共振预测颅脑损伤长期意识障碍患者的预后[J].广东医学,2011,32(16):2173-2175.

R651.1+5

B

1003—6350（2014）23—3528—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.23.1377

2014-05-27)

东莞市科技基金项目（编号：201210515011083）

伍海青。E-mail：sjyywhq@tom.com