临床症状不典型性急性心肌梗死近况回顾

梁显锋　张强

【关键词】不典型性；急性心肌梗死；近况

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.707文章编号：1004-7484（2014）-01-0584-02

急性心肌梗死临床常见病，因其病情凶险、病死率高，长期以来一直是心血管内科医师在急诊工作中重视的问题。及时、正确的诊断并采取有效的治疗对降低死亡率，对改善患者预后至关重要。典型心肌梗死发作者表现为胸骨后压榨性或紧缩性疼痛，结合心电图等检查诊断并不困难。但大多数临床症状不典型性急性心肌梗死患者被误诊。有报道，在急性心肌梗死病人中非典型心绞痛型达1/6-1/3。有报道指出，临床症状不典型性急性心肌梗死占非致死性心肌梗死的9-37%，其能显著的增加患者死亡风险[1]。笔者针对临床症状不典型性急性心肌梗死临床诊治体会综述如下。

1不典型的临床症状

1.1以消化道症状为主要表现如腹痛、恶心、呕吐、腹泻。谢英春报道，17例患者中，有7例分别被误诊为急性胆管炎，急性胃炎，急性肠炎等。临床表现为原因不明的上腹痛，常规治疗不缓解时，应考虑的不典型AMI诊断的可能性，其原因可能为迷走神经张力占优势，发生AMI后，缺血坏死的心肌刺激迷走神经，仅出现消化系统症状，会有腹痛为主要临床表现的症状[2]。

1.2以呼吸道症状为主要表现如胸闷、咳嗽、呼吸困难。黎惠贞[3]报道20例症状不典型性急性心肌梗死患者中，有5例以呼吸道症状为主要表现，5例全部被误诊，其中误诊为急性支气管炎3例，支气管哮喘2例。

1.3以异位痛为首发主要表现如牙痛、咽痛、头痛、颊肌酸感。王瑞成报道[4]，以咽痛、牙痛、腰痛而首诊，以异位疼痛为主要表现者3例（占6.3%）。心肌梗死时酸性代谢产物刺激心脏交感神经传入纤维产生痛觉，向颈2-胸10脊神经支配的部位放射引起异位放射痛，臨床可表现为咽痛、牙痛、颈、肩、背部疼痛等症状。老年人因自主神经变性致痛阈增高、敏感性差，心肌梗死时异位放射性疼痛突出而胸痛不明显。由于心肌缺血缺氧，造成酸性代谢产物如乳酸、丙酮酸、磷酸等刺激心脏自主神经的传入神经纤维末梢，经脊髓交感神经中枢1-5传到丘脑植物神经中枢及大脑产生痛觉，痛觉可向颈髓2至胸脊髓10分布于任何部位放射，这种痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域，而引起异位放射痛[5]。

1.4以肩部及四肢痛为主要表现如左肩、左臂疼痛。临床上凡遇到以肩背痛为主要表现的，无相应体征，而伴有胸闷、心悸、大汗、心律失常、恶心、呕吐等不该有的心血管体征，应想到急性心梗的可能。

1.5以心力衰竭、休克为主要表现靳连红报道，36例患者中有6例右室梗死往往以低血压、心源性休克为首发症状，常规治疗不能奏效，加做右室导联后发现ST段V3-5R抬高，呈QS，诊断急性右室梗死，明确诊断后立即更改治疗方案，使得低血压、心源性休克得以迅速纠正。

1.6以流感为主要表现如畏寒、发热。张迅英[6]报道2例以发热为主要表现，1例伴畏寒，体温最高39.5℃，误诊为急性支气管炎，抗生素治疗5天无好转，入院经ECG及心肌酶学检查证实下壁、广泛前壁AMI。1例体温38.8℃，误诊为上感，后出现喘憋、晕厥入院，经ECG及心肌酶学证实广泛前壁AMI。由于心肌梗死后坏死物质吸收所致畏寒、发热，误诊为感染性疾病所致畏寒、发热。

1.7以脑血管病为主要表现一旦发生AMI，因心排血量降低，脑动脉灌注不足使脑的血液供应急骤下降，脑组织严重缺血、缺氧而出现脑卒中征象。一些AMI患者就诊时意识不清或烦躁不安，不能正确描述疾病发生、发展的过程，给临床诊断带来困难，易于误诊。有些青年人心肌梗死发生于非冠状动脉硬化性心脏病，尤其是原有风湿性心脏病、心房纤颤，在突然用力时，可导致心房附壁血栓脱落，造成脑栓塞和急性冠状动脉栓塞，而心肌梗死发生后，其症状及体征易被原有心脏病的表现所掩盖，极易误诊。下壁心梗时由于迷走神经兴奋性增高，Bezold-Jarish反射引起严重的窦性心动过缓或高度房室传导阻滞，从而引起心源性晕厥[7]。

1.8无痛性表现主要为糖尿病患者。糖尿病患者表现为无痛性心肌梗死时，易误诊。由于糖尿病患者的心交感神经及迷走神经均受损，心绞痛知觉阈值增高为糖尿病无痛性急性心肌梗死的原因。因此，糖尿病患者出现不明原因的全身不适、酸困乏力、出冷汗、胸闷等症状时应考虑是否合并心肌梗死。有报道指出，糖尿病女性尤其易于表现为无痛性发作[8]。术后发生的急性心肌梗死也经常表现为无痛性[11]。

2心电图表现不典型

正常的心电图不能排除心肌梗死[9]。

2.1小灶性心肌梗死南京军区总医院曾报告32例尸检病理资料与心电图分析，心肌梗死直径在2.5cm以上者，心电图出现异常Q波占85.7%；1例心梗直径2cm，5例心肌梗死直径在1cm以下的心电图几乎无异常改变，说明心电图对小面积心梗，特别是对直径1cm以内的小灶性心肌梗死几乎无任何诊断价值。

2.2正后壁心肌梗死正后壁是指左室面向背部的部分，在发生心肌梗死时，常规12个导联均无典型Q波及ST—T变化，其心电图特点为：①RV1、V2增高，增宽；②TV1、V2高耸，直立而对称；③ST下降，凹面向上。这些均为病理性Q波，T波倒置及ST段抬高的对应性变化。因此V1R/S>1，TVl增高，V7-9呈QS或QR型为正后壁的典型表现。单纯V1R/S>1尚可见于儿童、右室肥厚、WPW，因此诊断正后壁心肌梗死应当慎重。

2.3心内膜下心肌梗死按Schamro等意见可有2种不同的心电图综合症。超急性内膜下梗死综合征及内膜下坏死综合征。内膜下心肌梗死通常指心肌层一半或不到一半的部分发生梗死。该部分在正常情况下并不参与R波的形成，故在梗死时通常无异常Q波出现，主要表现在几个肢导联和胸导联呈现暂时性的ST段改变或ST段压低伴T波倒置或仅有T波改变。

2.4部分急性心肌梗死超急性期过渡到急性期出现异常心电图“正常化”。有报道指出，心电图仍维持正常的急性心肌梗死患者可能有高发病率和死亡率的风险[10]。

据统计的10%-15%的急性心肌梗死因心电图表现不典型而难以做出肯定的诊断[13]。对不典型AMI，必须提高警惕性，有条件的医院可加做心相量图、超声心动图、核素显像及心脏磁共振成像等，这些检查对AMI诊断的敏感性和特异性都较高，有助于提高AMI的诊断正确率。

3血清酶学不典型

目前常用的实验室检查有肌球蛋白，其中肌钙蛋白，肌钙蛋白最为敏感。常在心肌梗死后3-6小时血清酶的活性已经升高，且特异性较高，应作为首选。但偶尔因心肌梗死血管完全闭塞，以致坏死心肌内的酶不能及时释放入血，可使上述酶血清活性延迟升高，其酶值也难以作为评估梗死范围的依据，应予注意。血清酶学检查对AMI能提供重要的诊断依据，补充临床症状和心电图不典型的不足。根据一系列血清酶的变化可估计梗死面积、病程变化和预后。

4对策

据统计，约25%的急性心肌梗死患者发病早期没有典型临床症状，极易造成误诊或漏诊[14]。大多数患者以无痛性或不典型胸痛为主，再加上很长一段时间内合并有糖尿病，慢性气管炎、胃病、风湿性疾病等慢性病，不同程度的掩盖了急性心肌梗死的部分临床症状，从而导致误漏诊而延误治疗[15]。因此，临床上遇有40岁以上原因不明的急性腹痛尤其是既往有冠心病及其易患因素者，应警惕急性心肌梗死的可能性。此时应注意患者有无胸闷、胸痛及其血压变化情况，结合临床体征及心电图进行综合分析，对疑似急性心肌梗死的患者应对其进行心电监测和心肌酶学动态性观察，并采取积极有效的救治方法[12]。对同时并有心脏外疾病经治疗无效的，一定要考虑到病情的复杂性，以利及早发现病情变化和确诊，挽救患者生命。

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