自体游离腓骨肌皮岛修复下颌骨大面积软硬组织缺损的临床应用

阿不都克力木江·买买提等

[摘要]目的：研究下颌骨肿瘤及外伤致大面积软硬组织缺损，并行自体游离腓骨肌皮岛重建下颌骨及修复口腔内缺损的软组织的临床应用。方法：2011年3月～2014年3月15例下颌骨肿瘤及外伤后大面积软硬组织缺损的患者，应用显微吻合微血管的方法，移植游离腓骨，修复大面积缺损的下颌骨及口腔内的软组织。术后1、3、6个月观察修复效果，并发症发生及术后下颌骨的恢复情况。结果：15例患者均移植腓骨瓣成活，以上15例患者术后随访1年，面部及下颌外形、咬合情况良好，术区踝关节未出现不稳定情况，语言、咀嚼、吞咽功能恢复正常，供区愈合良好，行走正常。但2例患者术后1个月出现跑步时，下肢疼痛及平衡困难症状，6个月后逐渐改善并恢复相关功能。15例患者术后6个月行全口义齿修复治疗，修复效果可，恢复良好咬合功能及咀嚼功能，未出现颞颌关节紊乱情况。结论：应用自体游离腓骨肌皮岛修复口腔颌面部软硬组织及恢复患者面部外观及口腔重要生理功能方面都可取得满意临床效果。

[关键词]下颌骨肿瘤及外伤；游离腓骨肌皮瓣；移植

[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）11-0889-04

Abstract： objective To investigate the hard and soft tissue defect caused by mandibular tumor and trauma， and to review the clinical application of autologous fibula free flap in the reconstruction of mandible and oral soft tissue defect. Methods From March 2011 to March 2013， 15 patients who had large hard and soft tissue defect followed by mandibular tumor or trauma were underwent reconstruction of mandibular and oral tissue defect using microscopic anastomosis and Free fibula transplantation. Restorative effects， complication and recover condition of mandible were reviewed postoperative 1， 3， and 6 months. Results The all flaps were alive after one year follow-up， the facial counter and mandibular counter were good， the ankle joint in the operation site was normal， speech， mastication， and the deglutition function recovered normally. However， two patients experienced pain on lower limbs while running and difficulty in body balance one month post-operatively， and recovered gradually six month post-operatively. 15 patients had complete denture restoration after six months operation， good occlusion and mastication functions were restored without TMJ disorders. Conclusion Autologous myocutaneous fibula free flap can produce satisfactory results in the repair of maxillofacial soft and hard tissue and restoration of vital physiological function of oral cavity.

Key words： mandibular tumor and trauma； free fibula flap；transplantation

传统的自体骨移植修复下颌骨缺损、由于所移植的骨块无血液供应、移植到受区后需通过爬行替代达到骨愈合、骨吸收多、其容易合并感染、成功率较低。我科应用游离腓骨皮瓣修复下颌骨缺损取得满意的临床效果。

1 资料和方法

1.1一般资料：本组为2011年3月～2014年3月的3年患者，均为男性15例，年龄26～54岁，平均（44±5.3）岁，下颌骨缺损病因：成釉细胞瘤12例，外伤所致下颌骨缺损2例，牙龈癌1例。根据病变分析相关情况均行曲面断层片及CT检查，确定病变位置及范围。下肢行四肢多普勒检查以了解腓骨及末梢血管供血情况。

下颌骨缺损范围可分为6类：一类缺损：一侧下颌骨颏部体部缺损（2例）；二类缺损：一侧下颌骨体部，升支前缘缺损，保留髁状突及升支后缘（2例）；三类缺损：一侧下颌体，升支部缺损（1例）；四类缺损：一侧下颌骨，体部颏部，升支前缘缺损（1例）；五类缺损：双侧下颌颏部，一侧体部缺损（5例），六类缺损：双侧下颌颏部，双侧体部（4例）。

1.2相关病因分析：下颌骨引起大面积软硬组织缺损常见于下颌造釉细胞瘤。据不完全统计，发生率在4%～13%[9]，其次是外伤致下颌骨粉碎性骨折，骨折端段无血液供应，出现骨不连、大面积缺损，最少见是下颌原发恶性肿瘤，为了无瘤原则、手术切除大面积下颌骨，缺损后行游离腓骨肌皮岛修复重建治疗。相关疾病原因：①新疆为偏远欠发达地区，患者及偏远地区医疗机构对于颌面部良恶性肿瘤的认识程度不高，对于各种疾病不能及时有效的治疗，耽误最佳的治疗时机，故术后给患者带来极大的伤害。②新疆偏远地区离大医院及权威的医疗机构路程遥远，交通不太便利，需要很远的路程，更换各种交通工具、很长时间才能到达医疗机构就诊。③经济条件的限制，严重影响患者就诊时间，如某40岁患者（如图1），有15年的肿物逐渐肿大病史，最近3月患者出现张口、饮食及吞咽困难症状，同时肿瘤区域皮肤出现溃烂，患者出现呼吸困难或者白天嗜睡，头部抬不起，一直低下，头颌面部CT检查结果最大区域肿瘤约20cm×25cm×15cm[9]。影响患者就诊及治疗的是资金问题，给予患者经济赞助的是患者邻居，才行后续治疗（如图2）。④当地医院疾病筛查低，患者未能及时检测及相关治疗，影响患者就诊及最佳的治疗时机。

1.3手术方法：手术分为一期修复剂二期修复：一期手术行下颌骨肿物扩大切除及自体游离腓骨肌皮瓣修复，一期手术2组同时进行：一组施行原发灶的切除及对受区血管颌外动脉、面总静脉或颈外静脉的准备工作；另一组施行腓骨移植。下颌骨病灶切除前，用钛板模具成型，并于下颌骨适当位置留取钛钉固定孔。腓骨移植手术于腓骨近端2/5及远端3/5之间中点相当于腓骨滋养动脉入骨处沿腓骨后缘做合适长度的“s”形切口。切开皮肤及筋膜，从比目鱼与腓骨长肌的间隙为人路，锐性分离腓骨表面，并紧贴凸面以腓骨滋养动脉入骨处为中心按照需要长度（7.0～15.0cm）截取腓骨，向外侧旋转。剪断骨问膜与伸肌附着处，提起骨瓣，于远端后、内侧湿露腓动、静脉。注意保护腓骨深面的胫神经及胫后神经、血管，将胫骨长屈肌与胫后肌做锐性分离，保留1.0～1.5cm长的肌袖。切断远、中端腓血管柬，分离近、中端血管束至胫后血管起始处，使之游离。腓骨截取成功后，将截取的腓骨段再次截骨，将其分为2～3段。并用钛板模型进行固定，行下颌骨缺损部位修复。血管吻合全部在显微镜下采用端端吻合方式，先吻合动脉，后吻合静脉。吻合1条动脉及2条静脉。缺损修复及血管吻合完成后，即给予供区分层对位吻合拉拢缝合加压包扎。术后均给予扩容、抗凝及抗炎治疗。二期修复患者：先切除原发灶及肿瘤，并用重建板模型固定，先保留下颌骨外形，择期自体游离腓骨肌皮瓣修复下颌骨。但二期修复的患者原发灶切除后需要6个月内行后续相关治疗。患者相关检查显示术区域愈合良好，但二期手术患者比一期手术效果差，尤其半年以上的患者手术效果更差。原因有以下：①6个月后重建板因植入时间长变形，重建板有疲劳及变形情况；②患者术后切除大面积下颌骨，可能髁状突有重建及改建；③患者切除大部分下颌骨及牙齿，患者咬合错乱，可能影响术后效果情况。

2 结果

其中13例术后未见明显血肿、感染、积液等并发症情况，复查CT显示下颌骨恢复良好，半年后口内行可摘义齿修复治疗。1例为外院转院治疗的患者，诊断为下颌骨多发粉碎性骨折，双侧颏孔区骨折舌后坠并行气管切开，下颌骨、口底及口内严重感染，口内下颌及前庭沟牙龈坏死发黑，双侧颏部游离骨已发白无血供，待局部换药及控制感染后一期行感染物质刮出及下颌骨切开复位内固定手术治疗，术后恢复良好后出院，但手术1个月后，患者术区流脓，双侧颏孔区游离下颌骨骨质吸收，死骨形成，二期行骨折区钛板拆除，死骨摘除。术中探查骨坏死区约左侧颏孔区至右侧下颌角区，骨折未愈合，大块死骨形成，舌肌无附着，舌后坠。行自体游离腓骨肌皮岛修复手术治疗，术后感染症状控制良好，相关区域愈合良好，未见明显感染及流脓情况，口内皮岛成活，完全恢复口内缺损的软组织，但患者术后1周后出现涎漏和双侧口底感染症状，局部相关区域换药及抗炎对症治疗后，感染完全控制，涎瘘症状好转，手术区域基本恢复；1例为术中发现静脉血栓形成，局部肌皮岛发紫静脉淤血，紧急再一次探查，静脉血栓形成；行局部血管切除及再吻合术，后检测血供良好，游离腓骨肌皮岛完全成活并恢复下颌骨缺损的软硬组织。

游离腓骨肌皮瓣的使用在下颌骨缺损的外科重建取得了很好的治疗效果，3年多来进过不断地手术改良和发展更新，腓骨瓣可用于各种类型下颌骨缺损的修复，腓骨瓣携带软组织的应用及与其他组织瓣组成复合瓣，能够修复合并大面积软组织缺损的下颌骨缺损。重叠植骨，牵引成骨技术的应用明显改善了腓骨瓣原有的不足，并且，在此基础上的骨结合式种植体的应用使患者的口腔功能，特别是咀嚼功能早期得到恢复。吻合神经的腓骨瓣的应用进一步恢复了口腔功能，在越来越强调功能性外科的今天，游离腓骨肌皮岛在下颌骨缺损的修复领域，已经成为最行之有效的方法之一。下颌骨大面积缺损的15例患者术后随访1年，面部及下颌外形、咬合情况良好，手术侧踝关节未出现不稳定情况，语言、咀嚼、吞咽功能恢复正常，供区愈合良好，行走正常。15例患者术后半年行全口义齿修复治疗，修复效果可，恢复良好咬合功能及咀嚼功能，未出现颞颌关节紊乱情况，游离腓骨肌皮岛是恢复下颌骨大面积软硬组织缺损的首选治疗方法。

3 讨论

下颌骨在人们的咀嚼、吞咽、表情、语言等重要功能中均发挥着不可替代的作用。各种原因导致的下颌骨缺损均可导致面部外观改变及各种生理功能障碍.因此，对下颌骨缺损的治疗已成为口腔颌面外科及美容外科不断探索和关注的重要课题之一[5]。笔者认为，下颌骨缺损的修复既要恢复其连续性，尽可能恢复面部外形，同时更重要的是要恢复患者吞咽、咀嚼及语言功能，以提高患者生活质量。临床上修复方法虽然较多，但在过去很长一段时间，对于下颌骨缺损的治疗趋向于保守。近年来，随着显微外科技术的不断提高、内固定技术的发展以及生物材料的不断更新，内固定治疗在下颌骨缺损中得到了众多专家、学者的认可。由于显微外科技术水平的不断提高.下颌骨重建修复也取得了突破性进展[6-7]。由于游离腓骨瓣功能多样，在下颌骨修复中已被广泛应用，且已成为目前应用最多的技术之一。

腓骨肌皮岛的优点：游离腓骨肌皮岛骨量充足，外形恒定，有足够的高度和宽度，良好的骨质容纳种植体以早期恢复牙列功能，腓骨肌皮岛可带多块皮岛行修复的需要；制备简单，供区血管管腔较粗，易于吻合；供区及受区行“双组手术”，缩短手术时间，血供丰富，独特的“骨髓腔、骨外膜双重供血系统”便于分块截骨塑形；是目前发现的唯一不影响生长发育的组织瓣，特别适合于儿童下颌骨缺损的修复；可制备成携带感觉神经骨瓣以恢复感觉功能；供区的并发症较少。

腓骨瓣的缺点：腓骨为致密管状骨，缺乏自然的弧度，塑形比较困难使手术时间延长；腓骨的宽度小，修复颌骨后存在高度不足缺点，需要采用重叠植骨，骨牵引方法增加颌骨的高度，延长了手术时间，增加手术难度；皮岛穿支血管变异大，可能导致手术失败；需要同时修复大面积软组织缺损时，所能获得的皮岛量尚显不足[10]。

本组采用游离腓骨瓣修复下颌骨软硬组织缺损的15例患者术后随访1年，面部及下颌外形、咬合情况良好，手术侧踝关节未出现不稳定情况，语言、咀嚼、吞咽功能恢复正常，供区愈合良好，行走正常。但2例患者术后1个月出现跑步时，下肢疼痛及平衡困难症状，6个月后逐渐改善并恢复相关功能。15例患者术后6个月行全口义齿修复治疗，修复效果可，恢复良好咬合功能及咀嚼功能，未出现颞颌关节紊乱情况。术后移植骨全部成活良好，术后未见明显血肿、积液等并发症情况。通过随访发现。患者面部外形、健侧咬合情况良好。语言、咀嚼，吞咽功能恢复正常，移植骨瓣愈合良好，供区愈合良好，行走正常，未出现踝关节不稳定情况。临床效果满意。腓骨属于小腿重要承重骨之一，其远端与其他骨骼共同组成踝关节，对于踝关节的稳定具有重要作用。在该移植手术中，我们保留了腓骨远端，因而对踝关节稳定性并未造成影响，术后患者均未出现躁关节不稳定现象。同耐术中所用腓骨长度较大，且外形较为均匀规则，移植修复后为后期的义齿种植奠定了解解剖学基础[8]。

下颌游离腓骨肌皮岛的重建修复更适合于大面积软硬组织缺损的下颌骨感染患者，不但能防止口内外相同情况、控制感染，还能修复口内大面积缺损的下颌骨软硬组织，恢复患者面部外形情况，一举两得。对于患者恢复起到很好的帮助，能减少最大的创伤，为我们医疗诊治方面，提供了很大的帮助。随着相关技术的日益成熟，不久的将来，游离腓骨肌皮岛将取得更多的突破，将取得更进一步发展，将为我们患者提供更多的便利。

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[收稿日期]2014-03-26 [修回日期]2014-05-15

编辑/何志斌